Раннє розпізнавання пухлин області задньої черепної ямки, раннє хірургічне лікування, удосконалення оперативної техніки, реєстрація основних фізіологічних функцій у хворого як до, так і під час операції і в післяопераційному періоді призвели до вироблення основних принципів хірургічного лікування пухлин хробака, гемисфер мозочка, IV шлуночка, області бічної цистерни і мозкового стовбура.
Керуючись клінічними і фізіологічними даними, нейрохірург оперує в межах «фізіологічної дозволеності», розширюючи або звужуючи свої дії, в залежності від структури пухлини, її локалізації, поширеності, відносини пухлини до бульбарним утворень, стадії захворювання, стану хворого і побічних явищ і ускладнень, які можуть виникнути як на операційному столі, так і в післяопераційному періоді.
Спостереження показують, що чимала кількість несприятливих післяопераційних результатів залежить від неправильного відбору хворих та недостатньою оцінки загального їх стану. Дотримання максимальної обережності при виробленні показань і протипоказань до операції є гарантією утримання від оперативних втручань в тих випадках, коли немає надії на успішний результат після операції.
Хворі, особливо діти з пухлинами задньої черепної ямки, терміново оперовані в періоді розвитку гострого ликворного блоку, що сполучається з синдромом нижнього вклинения і обмеження мигдалин і довгастого мозку у великий потиличний отвір або синдромом верхнього вклинения і обмеження мозочка і стовбура мозку в пахіонови отвір, часто гинуть в перші години або дні після операції. Для виведення цих хворих з важкого стану раніше вдавалися до термінової розвантаження лікворної системи шляхом вентрікулопункціі. Однак цей захід дає лише тимчасовий ефект, вимірюваний в середньому 6-18 годинами. Ця обставина привела до думки про необхідність вдатися до більш тривалої розвантаження лікворної системи як заходу, що дає можливість оперувати хворого в кращому стані і тим самим забезпечує кращий післяопераційний результат. Для цієї мети було запропоновано тривалий дренаж переважно переднього роги правого бокового шлуночка терміном від 1 до 3-5 днів. Цей метод привів до значного розширення показань до оперативного втручання у хворих з пухлинами задньої черепної ямки, які перебувають у важкому стані. Крім хворих з пухлинами задньої черепної ямки, встановлення тривалого дренажу бічних шлуночків показано хворим, у яких розвивається гострий синдром блокади лікворних шляхів у зв'язку з наявністю цистицерка в порожнині IV шлуночка або облітерації лікворних шляхів в області Сільвієвій водопроводу, отвори Мажанді або Люшка спайковимпроцесом запального походження .
При одночасній наявності порушень дихання показана інтубація або трахеотомія і штучне дихання за допомогою апарату.
Після накладення тривалого дренажу і усунення ликворного блоку стан хворого швидко поліпшується. Нормалізується дихання і серцево-судинна діяльність, припиняється блювота, зникають ті або інші пароксизми і ряд як місцевих, так і загальних симптомів. Залежно від стану хворого в наступні 1-3 дні після накладення дренажу рекомендується піддати хворого оперативному втручанню в один або два етапи. Якщо встановлений тривалий дренаж не виводить хворого з важкого стану і порушено дихання і серцево-судинна діяльність, то хворий повинен бути визнаний іноперабільним.
У хворих з пухлинами мозочка, IV шлуночка, бічний цистерни моста, при наявності виражених бульбарних порушень питання про показання і протипоказання до операції вирішується в кожному випадку індивідуально. При прийнятті рішення про операцію остання іноді обмежується першим темпом - декомпресивної трепанацією в області задньої черепної ямки. При наявності блоку на рівні Сільвієвій водопроводу і відсутності умов до радикальної операції може бути рекомендована операція Торкільдсена - вентрикуло-цістерностомія або операція Стуккея - перфорація кінцевої пластинки.
Залежно від локалізації пухлини, її гістологічної структури, стану хворого до операції і на операційному столі, оперативне втручання в одних випадках обмежується лише декомпресією, в інших - частковим або повним видаленням пухлини. Необхідно відзначити, що по відношенню до радикалізму видалення пухлини дотримуються точки зору Н. Н. Бурденко, A. Л. Полєнова, які вважали, що радикалізм на сучасному рівні наших знань не завжди виправдовується остаточними результатами. При видаленні пухлини мозку необхідна ретельна індивідуалізація в кожному конкретному випадку. Такої ж точки зору дотримується і Б. Г. Єгоров, який вважає, що в гонитві за радикалізмом не слід ризикувати життям хворих.
Одночасно необхідно враховувати, що в ряді випадків після часткового видалення доброякісних гліом під впливом несприятливих для їх розвитку умов, що створюються після операції і викликаних порушенням харчування пухлини, виникають регресивні зміни в їх тканини, які призводять до деяких рідкісних випадках до повного розсмоктування пухлини.
Необхідно відзначити, що застосування гангліоблокірующіх препаратів в хірургії пухлин задньої черепної ямки призвело до значного зниження летальності та збільшення можливостей більш радикального видалення пухлин.
Перейдемо до опису основних принципів хірургічного поведінки при видаленні пухлин задньої черепної ямки різної гістологічної структури і різної локалізації.
При Медулобластома з частим вихідним зростанням їх з області нижнього хробака операція зазвичай обмежується частковим видаленням пухлини в межах, що створюють умови для вільного відтоку спинномозкової рідини. Незалежно від радикальності оперативного лікування і подальшої рентгенотерапії, неминучий тривале зростання пухлини і метастазування її. Хворі в більшості випадків гинуть через 1-3 роки після операції, рідше - пізніше.
Астроцитоми хробака і гемісфери мозочка в більшості випадків вдається видалити повністю. Хірургічне лікування цих пухлин дає найкращі результати. Астроцитоми довгастого мозку і варолиева моста іноперабільни. Спостереження показують, що, незважаючи на часткове видалення в ряді випадків астроцитом, до повторних оперативних втручань доводиться вдаватися лише у 15-20% хворих в терміни через 1-4 роки після першої операції.
Епендимоми - первинні пухлини IV шлуночка - зазвичай спаяні з дном ромбовидноїямки в області письмової пера. Цю частину пухлини під час операції не видаляють, так як будь-яка спроба видалення пухлини в даній області призводить до розвитку важких серцево-судинних порушень. Якщо пухлина зрощена з дном IV шлуночка на всій його довжині, то така пухлина стає іноперабільной.
Хоріоїдного папіломи частіше видаляють так само, як і Епендіма, шляхом дроблення пухлини по частинах. Ці пухлини нерідко проростають через отвір Люшка в бічну цистерну моста. У цих випадках пухлину видаляють двухмоментно.
Невриноми слухового нерва в більшості випадків видаляють частково (інтракапсулярную). За останні роки є тенденція до тотального їх видалення. Доступ до пухлини поєднується з частковоюрезекцією півкулі мозочка.
Ангіоретікуломи часто поєднуються з кістою. Щоб уникнути рецидиву після спорожнення кісти обов'язково видаляється пристінковий вузол пухлини, що знаходиться всередині кістозної порожнини.
Арахноїдендотеліома в деяких випадках важко УДАЛИМА. Це відноситься до пухлин мозочкового намету, проростають в бічну цистерну моста, пухлин, проростають через тенториальном діру супратенторіальні, пухлин мозжечково-бульбарной щілини, бульбоспінальним і пухлин вентральнійповерхні довгастого мозку.
Туберкуломи мозочка часто спостерігаються у дітей, добре відмежовані від навколишньої тканини, безсудинного і видаляються тотально. Туберкуломи стовбура іноперабільни. Для попередження дисемінації туберкульозної інфекції і розвитку туберкульозного менінгіту після видалення туберкулом мозочка хворим необхідно провести в післяопераційному періоді і в подальшому курс ендолюмбального і внутрішньом'язового лікування стрептоміцином. Ендолюмбально вводиться 50 000-100 000 ОД стрептоміцину через 1-2 дні протягом 2-3 тижнів, повторний курс лікування проводять через 2-3 тижні в залежності від стану хворого і даних дослідження ліквору. Одночасно внутрішньом'язово вводиться по 500 000 ОД стрептоміцину 2 рази в день протягом 4-6 тижнів. За останні роки є тенденція до відмови від введення стрептоміцину в лікворних шляху після видалення неускладнених туберкулом мозку і обмеження лікування після операції внутрім'язовими ін'єкціями стрептоміцину в поєднанні з фтивазидом або іншими препаратами.
З паразитарних захворювань цистицерк IV шлуночка або ехінокок часто після розтину задньої черепної ямки і розсовування мигдалин мимоволі виділяються з порожнини IV шлуночка. При наявності передаються статевим шляхом в області отвору Мажанді і неможливості роз'єднати спайки доводиться розкривати порожнину шлуночка розрізом хробака мозочка, після чого цістіцеркозний міхур можна вільно видалити.
Кожному хворому з пухлиною задньої черепної ямки загрожує раптова смерть в результаті впливу пухлини на бульбарні освіти довгастого мозку.
Небезпека ця особливо велика при пухлинах серединної локалізації. За спостереженнями Інституту нейрохірургії імені М. М. Бурденка, померли без операції 6% хворих з пухлинами задньої черепної ямки, з них 9% хворих з пухлинами IV шлуночка. Своєчасне направлення цих хворих для оперативного втручання в більшості випадків повертає їм не тільки життя, але і працездатність.
Дивіться також: