Патоморфологічні субстратом туберкульозу кишечника є специфічні гранулематозні зміни тонкого і товстого відділів кишечника, що локалізуються переважно в проекції ілеоцекальногообласті. Рівень щорічного захворювання на туберкульоз кишечника зараз прогресивно збільшується і за останніми даними становить 50 епізодів на 100 000 дорослого населення. Туберкульоз кишечника у дітей є вкрай рідкісною патологією і розвивається виключно при аліментарному способі зараження.
Туберкульоз тонкого кишечника по частоті значно превалюють над локалізацією патологічного процесу в товстій кишці. Патоморфологічні прояви туберкульозної інфекції максимально виражені в дистальних відділах тонкого кишечника в проекції скупчення пеєрових бляшок.
Причини туберкульозу кишечника
У більшості ситуацій туберкульоз тонкого кишечника являє собою вторинний патологічний процес, який виникає при прогресуванні легеневої форми туберкульозної інфекції. Тільки в разі аліментарного шляхи зараження мікобактерією туберкульозу відзначається первинне ураження кишечника.
Шлунковий сік створює бар'єрні умови для туберкульозної інфекції, тому навіть за умови систематичного заковтування великої маси вірулентних бактерій, що має місце при легеневій формі туберкульозу, не у всіх ситуаціях провокують розвиток вторинного ураження кишечника.
Туберкульоз кишечника у дітей розвивається аліментарним способом, тобто при вживанні інфікованого материнського молока при грудному вигодовуванні.
Первинні патологічні зміни при туберкульозі кишечника виникають в регіональних брижових лімфатичних вузлах, проявом якого є ознаки туберкульозного мезаденита.
Туберкульоз товстого кишечника патоморфологічні проявляється специфічними інфільтративними і виразковими пухлиноподібними утвореннями, а також множинними щільними вузликами маленького розміру і червоного кольору. Туберкульозні гранульоми схильні до приєднання вторинної бактеріальної інфекції і утворення гною. При розтині гнійників утворюються кровоточать зливаються виразки.
При масивному ураженні тонкого і товстого кишечника створюються умови для перфорації кишкової стінки і розвитку обмеженого або розлитого перитоніту. Крім того, частою клінічною формою туберкульозу кишечника є аноректальная, що виявляється утворенням параректальних абсцесів і хронічних виразок, загоєння яких провокує розвиток грубих рубцевих змін і освіту звуження прямої кишки. Розтин туберкульозного параректальної абсцесу виявляється клінікою парапроктита.
Симптоми і ознаки туберкульозу кишечника
Туберкульоз товстого кишечника найчастіше супроводжується розвитком неспецифічних клінічних проявів, характерних для інших запальних захворювань цієї локалізації. У той же час при туберкульозі тонкого кишечника у людини крім специфічних «абдомінальних клінічних симптомів» має місце і общеінтоксікаціонного синдром, який є відображенням загального туберкульозного процесу, що виявляється лихоманкою, пітливістю, зміною складу крові. Найяскравішим клінічним прояв туберкульозу кишечника є схильність до появи розладів діяльності кишечника у вигляді тривалих запеклих проносів, резистентних до звичайної медикаментозної неспецифічної терапії. В цьому періоді найчастіше відзначається залучення в загальний запальний процес регіонарних мезентеріальних лімфатичних вузлів.
Проявами мезентериального мезаденита є абдомінальний больовий синдром в околопупочной області, що посилюється при мінімальної фізичної активності. Пальпаторно відзначається локальна болючість відзначається в області кореня брижі, який проектується на лівий верхній (точка Поргеса) і правий нижній квадранти живота. Застосування стандартних спазмолітиків не приносять полегшення стану пацієнта, а клінічне поліпшення наступає тільки після застосування специфічної туберкулостатической медикаментозної терапії. При відсутності своєчасного лікування патологічні запальні зміни прогресують, що клінічно проявляється посиленням больового синдрому в животі, переміщенням локалізації болю в праву клубову область, наростанням слабкості, нездужання і симптомів інтоксикації. Пальпаторно в цьому періоді в правої клубової області виявляється гладка або горбиста малоболезненная пухлина.
При виразково-діструктівной формі туберкульозу кишечника відзначається поява специфічних симптомів подразнення очеревини, що супроводжується збільшенням лихоманки, яка набуває гектический тип. Патогномонічною клінічним проявом туберкульозу кишечника в цій ситуації є виявлення в калі крові, а при мікроскопії - лейкоцитів і еритроцитів. Виразково-деструктивний туберкульоз кишечника схильний до розвитку ускладненого перебігу у вигляді перфорації, кишкової кровотечі, кишкової непрохідності.
Патогномонічними ознаками туберкульозу товстого кишечника, особливо при локалізації патологічного процесу в прямій кишці, є поява тенезми і помилкових позивів на дефекацію, а також наявність патологічних домішок у калі у вигляді крові і гною. При локалізації туберкульозного процесу в аноректальної області пацієнт відзначає появу вираженого больового синдрому в області заднього проходу.
Діагностика туберкульозу кишечника
Верифікація діагнозу «туберкульоз кишечника» представляється можливою тільки після всебічного комплексного обстеження пацієнта, що складається з поєднаного проведення лабораторних та інструментальних видів дослідження у вигляді променевих методів візуалізації, ендоскопічних методів і туберкулінової проби. В даний час фтизіатрами використовується скринінговий метод виявлення туберкульозу кишечника, що полягає в проведенні дослідження калових мас пацієнта на приховану кров.
Променеві методи діагностики у вигляді ирригоскопии із застосуванням барієвої контрасту, дозволяють виявити туберкульозне ураження сліпої кишки і висхідного відділу ободової кишки, скіалогіческімі ознаками якого є візуалізація «полулунного» дефекту наповнення, згладжування гаустр, ригідність слизових складок і звуження просвіту, а також парадоксальне затримування барієвого контрасту в сліпій кишці.
Останнім часом ефективно розширюються можливості ультразвукової діагностики в дослідженні кишечника, тому верифікація туберкульозу по УЗД також має місце. Патогномонічними ЕХО-ознаками туберкульозу кишечника є виявлення сегментарного ураження кишки зі збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів і обмеженого скупчення рідини в черевній порожнині.
Для діагностики туберкульозу аноректальної області, а також прямої кишки максимальної діагностичної значимістю мають такі методики, як проктологічне дослідження. Особливістю туберкульозного процесу є розташування виразок на різних рівнях в прямій кишці, які мають плоске дно і підняті краю, а також гнійний вміст. Відмінними ознаками туберкульозного парапроктита є тривалий перебіг, рясне виділення гною і відсутність больового синдрому.
Верифікація туберкульозної етіології ураження кишечника представляється можливим тільки за умови виявлення в тканинах або біологічних рідинах специфічного збудника - мікобактерії туберкульозу. Для здійснення первинного виділення збудника з біологічного матеріалу потрібно не менше восьми тижнів.
Високу ефективність щодо виявлення туберкульозної інфекції різної локалізації володіє проведення внутрішньошкірної туберкулінової проби. Оцінка реакції повинна проводитися через 48 годин після проведення методом виміру максимального діаметру ущільнення в місці локалізації ін'єкції. При туберкульозі кишечника діаметр локального ущільнення шкіри становить понад 17 мм. При оцінці результатів туберкулінової проби слід враховувати, що інфіковані особи також можуть мати позитивну реакцію туберкулінової проби.
Лікування туберкульозу кишечника
Сучасні принципи лікування туберкульозу кишечника за умови неускладненого перебігу полягають в застосуванні ефективних туберкулостатичних препаратів. Останнім часом медикаментозна терапія не завжди призводить до лікування пацієнта, що страждає на туберкульоз кишечника, в зв'язку з бурхливим появою лікарсько-резистентних мутантних форм мікобактерії туберкульозу. Для виключення такої можливості фтизіатри рекомендують одночасне застосування двох ефективних туберкулостатичних препаратів. Курс медикаментозної терапії проводиться тривалий час, так як мікобактерії туберкульозу розмножуються повільно і здатні тривалий час знаходитися в неактивному стані.
Як і інші форми туберкульозу, ураження кишечника має лікуватися тільки в умовах спеціалізованого туберкульозного стаціонару. Найефективнішою схемою протитуберкульозного медикаментозного лікування при туберкульозі кишечника є призначення Ізоніазиду (розрахункова добова доза препарату становить 5 мг на кг ваги пацієнта) і Рифампіцину (добова доза становить 0,45 г) тривалістю 9 місяців або Ізоніазиду в тому ж дозуванні і етамбутол (розрахункова добова доза становить 15 мг на кг ваги пацієнта) тривалістю 18 міс. Така схема медикаментозного лікування при туберкульозі кишечника має від 95 до 99% ефективності. Єдиною перешкодою для отримання позитивного результату від лікування пацієнта є недотримання режиму прийому і дозувань препарату, а також поява побічних реакцій у пацієнта, що є підставою для їх скасування. Так, згідно зі статистичними даними, близько 40% пацієнтів, які страждають на туберкульоз кишечника, самовільно припиняють прийом туберкулостатичних препаратів. Серед побічних реакцій з боку дії туберкулостатичних препаратів є розвиток токсичного гепатиту, невриту переддверно-улітковий нерва, тромбоцитопенії і ниркової недостатності.
Хірургічні методи лікування при туберкульозі кишечника застосовуються тільки за умови відсутності ефекту від застосування медикаментозних способів лікування.
Прогноз щодо одужання пацієнтів, які страждають на туберкульоз кишечника, безпосередньо залежить від своєчасності ідентифікації збудника, а також застосування адекватної схеми лікування. Запущені форми туберкульозу кишечника, що супроводжуються розвитком поширених деструктивних змін тонкого кишечника, відрізняються несприятливим прогнозом. Усунення ознак туберкульозу товстого кишечника стає можливим виключно при застосуванні хірургічних методів корекції.
Туберкульоз кишечника - який лікар допоможе. При наявності або підозрі на розвиток туберкульозного ураження кишечника слід негайно звернутися за консультацією до таких лікарів як фтизіатр, хірург.