Чи правда, що в онкології здійснена революція?
Кіберніж - ще один інноваційний спосіб лікування раку - застосовується при пухлинах головного мозку. Фото: Сергій Міхєєв / РГ
Останнім часом вчені і медики заговорили про прорив в лікуванні багатьох форм раку. Головна новина, що з'явилися препарати, які допомагають хворим на пізній, запущеної стадії онкозахворювання, коли вже утворюються метастази. Нові біологічні, імунологічні ліки, які рятують хворих, вчора вважалися абсолютно безнадійними, - панацея вони чи ні? Що потрібно зробити, щоб за ефективним лікуванням хворі прагнули не в США, Німеччину або Ізраїль, а спокійно отримували його будинку, в Укаїни? Як зробити неймовірно дорогі протиракові ліки доступнішими? На питання -РГ- відповів заступник директора НДІ клінічної онкології українського онкологічного центру ім. Блохіна, голова українського товариства клінічної онкології професор Сергій Тюляндін.
Звична хіміотерапія - важке випробування для хворого, адже ліки знищує не тільки ракові клітини, воно токсично і для здорових клітин теж. Найбільш наочний результат - випадання волосся після -хіміі-. У чому головна відмінність імунологічних препаратів? Чому їх поява називають проривом?
Сергій Тюляндін: Тому що дія цих препаратів принципово інше. Імунотерапія -запускает- власні захисні сили організму для боротьби з раком. Спочатку наша імунна система націлена захищати нас від зовнішніх ворогів - вірусів, бактерій, токсинів. А рак - це ворог внутрішній. Відбувається генетичний збій, і своя, рідна клітина змінюється, стає агресивною, починає безконтрольно ділитися. У здоровому організмі імунні клітини Т-лімфоцити постійно відстежують виникнення таких одиничних пошкоджених клітин і знищують їх. Але ракові клітини -маскіруются-, виробляючи особливі білки, наприклад, білок PD-L1, і вони стають -невідімимі- для імунної системи. Імунні клітини просто не розпізнають у них небезпечного чужинця. Пухлина починає рости.
Препарати, про які ми говоримо, допомагають імунним клітинам знову -відеть- пухлина і атакувати її, забезпечуючи імунну відповідь.
Виходить, що ліки -сривает- з ракових клітин -шапку-невідімку- і дає імунній системі команду -фас- на їх знищення, не завдаючи шкоди здоровим клітинам?
Сергій Тюляндін: Так, самі зміни, які відбуваються в пошкоджених клітинах, є мішенню для цих препаратів. І що дуже важливо, вони працюють, знищуючи ракові клітини по всьому організму. Тобто ці ліки ефективні навіть на пізніх стадіях хвороби, при метастазуванні.
Крім того, у імунопрепаратів є ще два чудових якості: по-перше, їх велика універсальність порівняно з хімією. Ми звикли, що препарат Х працює при такій-то пухлини, але марний при іншій. Імунологічні ліки - ми зараз говоримо про цілу групу препаратів - працюють при раку легені, раку яєчника, раку сечового міхура і так далі, в тому числі і при тих різновидах, коли хіміопрепарати неефективні.
Другий момент - тривалість лікувального ефекту. Хіміопрепарати, безумовно, впливають на пухлину. Ефект є. Але він короткий. Імунопрепарати дають тривалий період ремісії. Звичайно, вони нові, і досвід спостережень ще невеликий, з багатьох видів раку - поки тільки 3-4 роки. Але, наприклад, по метастатической меланоми - один з найагресивніших видів раку - ми маємо досвід вже десятирічних спостережень. У 18-20% таких хворих вдається домогтися стійкої ремісії. Люди повертаються до активного життя, роботі. Якби мені ще п'ять років тому сказали, що хворий з метастатичної меланомою буде жити довше п'яти років, я б не повірив.
Значить, насправді прорив?
Сергій Тюляндін: Імунотерапія, особливо в поєднанні з іншими методами лікування, дійсно потужний крок вперед до перемоги над раком. І все-таки я остерігаюся таких гучних слів. За 35 років роботи онкологом я вже не раз стикався з ситуацією, коли ми думали, що рішення ось воно, буквально поруч. Але біологічні процеси складні, і ми часто обманювалися.
Ви сказали, що імунопрепарати дуже ефективні. Але не у всіх випадках, багатьом пацієнтам вони не показані. Чому?
Сергій Тюляндін: Всі новітні препарати мають особливість: вони впливають на певну мету в пухлини. Для того щоб конкретні ліки було ефективно, треба знати: чи містить пухлина саме цю мету чи ні. Мішеней багато, вони різні, багато ми вже вивчили і добре знаємо. Той же приклад з меланомою, коли за останні роки досягнуто фантастичні результати. Пацієнтам роблять тест, що визначає цілком конкретну -поломку- в гені, і в залежності від результату призначають ліки. Але ця мутація є тільки у 50% хворих. Тому, діагностуючи цю мутацію, ми визначаємо тих пацієнтів, кому препарат допоможе, і тих, кому препарат призначати не слід.
Звучить наївно, і все ж: як же допомагати тим пацієнтам, у кого немає потрібної -мішені- - тільки старими методами?
В цілому ж це величезна і дуже складна робота. Рак багатоликий і мінливий, до того ж робота імунної системи у кожного пацієнта індивідуальна, тому, думаю, ми ніколи не придумаємо єдиної вакцини від раку і якогось одного універсального ліки.
Інфографіка РГ / Леонід Кулешов / Ірина Безневинна
Для того щоб лікар лікував НЕ наосліп і вибрав -правільное- ліки, пацієнту необхідно виконати генетичне дослідження. В Ізраїлі такі тести, наприклад, вже введені в стандарти надання допомоги. А у нас?
Сергій Тюляндін: Виконання генетичних досліджень для визначення мішеней і проведення лікарського лікування є і в Укаїни. Нам необхідно звузити коло пацієнтів, у яких є та чи інша мета, щоб визначитися з тактикою лікування. Інакше ми просто будемо втрачати і час, і гроші, призначаючи хворому свідомо невідповідний в його випадку препарат. В онкології ця проблема особливо гостра, тому що онкологічні препарати дуже дорогі. Саме тому українське суспільство клінічних онкологів і українське суспільство патологоанатомів при підтримці фармкомпаній починають такі стандарти розробляти.
Але одних стандартів мало. Адже йдеться про дуже складні методи діагностики. У федеральних центрах такі дослідження, нехай і не в повному обсязі, виконуються. У більшості онкодиспансерів таких можливостей немає - немає ні лабораторій, ні підготовленого персоналу. А ліки на ринку є, і наші хворі справедливо вимагають від нас сучасного лікування. Тому ми задумалися про те, щоб створити якийсь механізм, щоб будь-який лікар будь-якому своєму хворому, незалежно від того, де він живе, міг виконати цей тест вже сьогодні.
Поки проблему усвідомлюють і почнуть вирішувати на державному рівні, наше суспільство проводить свій власний проект: програму молекулярно-генетичного тестування. Для пацієнтів, підкреслю, воно безкоштовно - ми працюємо зі спонсорами, які оплачують виконання аналізів. На сьогоднішній день зроблено вже більше 30 тисяч тестів - це пацієнти з 83 регіонів. Тобто проектом охоплена вся країна.
Як пацієнту -попасть- в цю програму?
Сергій Тюляндін: Є спеціальний портал - www.medporada.kievbalet.in.ua . Сьогодні на ньому зареєструвалися, тобто заявили, що готові брати участь в проекті, вже більше 1600 онкологів. Доктор надсилає дані свого пацієнта, якому необхідний тест, приходить кур'єр, забирає біоматеріал, відправляє його в одну з сертифікованих лабораторій. Термін виконання - близько тижня. Результати з'являються в базі даних.
Спектр тестів постійно розширюється - зараз ми виконуємо дослідження по виявленню шести різних мутацій при раку яєчників, легенів, меланомі та деяких інших видах раку.
Тестування визначає коло пацієнтів, яким це лікування показано, - це раз. А по-друге, результати програми вкрай важливі і для органів охорони здоров'я: завдяки накопиченим даними можна отримати об'єктивну картину щодо захворюваності і планувати закупівлі ліків. Ми намагаємося провести пілотний проект по такій оцінці з регіонами, в яких сильна онкологічна служба і які активно беруть участь в програмі тестування.
Багато відомих людей і невідомі, яким дозволяють кошти, дізнавшись про діагноз, відлітають на лікування в США, Ізраїль, Німеччину. У нас отримати лікування сучасними препаратами вкрай складно. Як зробити їх доступнішими?
Сергій Тюляндін: Гарне лікування коштує дорого. Ця проблема хвилює практично всі країни, і треба сказати, що простого рішення немає. Зрозуміло, що для забезпечення всіх хворих сучасними ліками потрібно адекватне фінансування системи охорони здоров'я. Але це не означає, що ми не повинні працювати над зниженням вартості лікування. Один із способів вирішення проблеми - організувати виробництво сучасних препаратів в Укаїни в рамках ліцензійних угод з іноземними фармкомпаніями. Крім того, і вітчизняні компанії розробляють власні оригінальні протиракові ліки. Також зниження вартості лікування можна очікувати від програми поділу ризиків. Над цією ідеєю зараз працює мінохоронздоров'я. Суть такої програми полягає в тому, що коли хворому потрібно лікування дорогим препаратом, крім держави в лікарському забезпеченні бере участь також компанія - виробник препарату. Тобто діє принцип співфінансування.
При чому ж тут поділ ризиків?
Сергій Тюляндін: Як приклад, як може працювати така програма, можна привести одну з можливих моделей такого співфінансування. Є дорогі ліки. Фармакологічна компанія забезпечує безкоштовно всіх хворих, кому воно показано, протягом певного терміну. Надалі, якщо лікування ефективне, обов'язок фінансування переходить до держави. Таким чином, виходить, що держава буде оплачувати терапію тільки у тих хворих, у яких був лікувальний ефект. Витрати по лікуванню тих пацієнтів, у кого препарат не працював, буде нести фармакологічна компанія. У жодній країні держава не здатна в повній мірі фінансувати дороге лікування. Тому важливо розвивати ще один напрямок - програми добровільного медичного страхування. В цьому випадку розділяти фінансовий тягар проведеного лікування буде пацієнт і його сім'я - за рахунок страховки.
Спроби зробити програми страхування конкретно від онкозахворювань в нашій країні вже були, але поки не дуже-то успішні.
Сергій Тюляндін: Це правда, такі програми не дуже затребувані населенням, відповідно, і пропоновані обсяги страхового покриття поки що невеликі. Але розвивати цей напрям все одно треба. І ще хотів би сказати про роль держави. Мені здається, що держава в особі Міністерства охорони, мінфіну, Фонду обов'язкового медичного страхування має більш активно брати участь у визначенні ціни на сучасні ліки, які були б не тільки клінічно ефективні, але і економічно вигідні для держави при проведенні держзакупівель. Зазвичай це робиться через включення в списки життєво важливих ліків або ліків, які закуповуються в рамках діючих федеральних і регіональних програм з лікарського забезпечення.