При наявності гемолізу деструкція відбувається передчасно, що обумовлює зниження періоду життя еритроцитів (-120 днів).
Анемія розвивається, коли синтез еритроцитів в кістковому мозку більше не може забезпечити тривалу компенсацію укорочення тривалості їх життя, це стан називається гемолітична анемія.
Причини гемолітичних анемій
Гемоліз може бути обумовлений як аномаліями еритроцитів, так і зовнішнім впливом на них.
зовнішні причини
Більшість зовнішніх причин гемолізу мають набутий характер, еритроцити пацієнта мають нормальну будову, про це свідчить руйнування в кровотоці як аутологічних клітин, так і клітин донора. До зовнішніх причин відносяться ретикулоендотеліальна гіперактивність (гиперспленизм), імунологічні відхилення, механічне ушкодження (травматична гемолітична анемія), деякі інфекції. Інфекційні агенти можуть викликати розвиток гемолітичної анемії шляхом прямого токсичного впливу, інвазії і деструкції еритроцитів (плазмодії, бартонелли).
внутрішні причини
Внутрішніми причинами гемолізу є порушення одного або більше компонентів або функцій еритроцитів: структури мембран, клітинного метаболізму, будови гемоглобіну. До них відносяться спадкові або набуті дефекти клітинних мембран (наприклад, сфероцітоз), порушення еритроцитарного метаболізму (недостатність глюкозо-6-фосфатдегідрогена-зи), гемоглобінопатії.
Патофізіологія гемолітичних анемій
Гемоліз може мати гострий, хронічний або епізодичний характер. Хронічний гемоліз може ускладнюватися апластичної криз (тимчасове припинення еритропоезу), зазвичай він обумовлений інфекціями, частіше ПАРВОВІРУСНИЙ. Гемоліз може бути позасудинним, внутрішньосудинним або комбінованим.
Нормальний процесинг еритроцитів
Старіючі еритроцити втрачають мембрану і елімінуються з кровотоку. Руйнування гемоглобіну в цих клітинах обумовлено в першу чергу наявністю гемоксігеназной активності. Залізо зберігається і реутілізіруется, а гем руйнується з утворенням білірубіну, який в печінці кон'югується з глюкуроновою кислотою і виводиться з жовчю.
Позасудинний гемоліз
У більшості випадків гемоліз є позасудинним, він спостерігається при пошкодженні аномальних еритроцитів і видаленні їх з кровотоку за участю клітин селезінки, печінки, кісткового мозку. Подібний процес також відбувається при елімінації старих еритроцитів. Гемоліз, що відбувається в селезінці, як правило, обумовлений незначними аномаліями будови еритроцитів або наявністю теплових антитіл на поверхні клітин. При збільшенні селезінки може спостерігатися руйнування навіть нормальних еритроцитів. Еритроцити з вираженими аномаліями будови або мають холодові антитіла і фракції комплементу на своїй поверхні руйнуються безпосередньо в кровотоці або в печінці, де можливе ефективне видалення пошкоджених клітин в зв'язку з хорошим кровопостачанням.
внутрішньосудинний гемоліз
Внутрішньосудинний гемоліз є суттєвою причиною передчасного руйнування еритроцитів і зазвичай спостерігається при важких ушкодженнях клітинних мембран різної етіології. Даний тип гемолізу може бути обумовлений в т.ч. аутоімунної реакцією, прямий травмою (маршова гемоглобінурія), гемодинамічним ударом (при наявності дефектів штучних клапанів серця), впливом токсинів (клостридіальна інтоксикація, укус змії).
Внутрішньосудинний гемоліз призводить до розвитку гемоглобінемії в тих випадках, коли кількість вивільняється гемоглобіну перевищує гемоглобінсвязивающую здатність білка гаптоглобина. При наявності гемоглобінемії вільні димери гемоглобіну фільтруються в сечу і реабсорбуються в клітинах ниркових канальців, коли здатність до реабсорбції перевищена, виникає гемоглобінурія. У канальцевих клітинах залізо включається в синтез гемосидерина, частина заліза використовується для реутилізацію, решта потрапляє в сечу в зв'язку з перевантаженням канальцевих клітин.
наслідки гемолізу
Кістковий мозок відповідає на зниження кількості еритроцитів посиленням їх продукції і вивільнення, що призводить до ретикулоцитоз.
Симптоми і ознаки гемолітичних анемій
Системні прояви аналогічні іншим анеміям і включають такі симптоми: блідість, стомлюваність, запаморочення, можлива гіпотензія. Гемолітичний криз (гострий, важкий гемоліз) зустрічається рідко. При важкому гемолізі виникають жовтяниця і спленомегалія. При гемоглобінурії сеча набуває червоного або червонувато-коричневого забарвлення.
діагностика
- Мазок периферичної крові, кількість ретикулоцитів, сироватковий білірубін, ЛДГ, АЛТ.
- Іноді проводиться вимірювання вмісту гемосидерина в сечі, гаптоглобіну в сироватці крові.
- Рідше проводиться вимір часу життя еритроцитів за допомогою радіоізотопних методів.
Гемоліз необхідно підозрювати у пацієнтів з анемією і ретікулоцитозом. При підозрі на цю патологію виконується мазок периферичної крові, визначається рівень білірубіну, ЛДГ і АлАТ в сироватці крові. Якщо ці методи не дають результату, необхідно дослідження змісту гемосидерина в сечі і гаптоглобина в сироватці крові.
Морфологічні аномалії еритроцитів рідше є діагностичними критеріями, проте вони часто свідчать про причини гемолізу. До даних, що дозволяє припускати гемолітична анемія, відносяться підвищення рівня ЛДГ і непрямого білірубіну в сироватці крові при нормальному значенні АлАТ, наявність уробилиногена в сечі. Наявність внутрісо-судинні гемолізу також можна припускати за результатами дослідження вмісту гемосидерина в сечі. Гемоглобинурия, так само як гематурія і міоглобінурія, характеризується позитивним бензидинового тестом (по експрес-смужці), диференціальна діагностика гемолізу і гематурії може бути заснована на відсутності еритроцитів при мікроскопічному дослідженні сечі. Крім того, вільний гемоглобін надає плазмі червонувато-коричневий колір, що часто може бути помітно при центрифугуванні крові, міоглобін даними властивістю не володіє.
Хоча наявність гемолізу, як правило, може бути встановлено за цими простими критеріями, остаточний діагноз заснований на визначенні терміну життя еритроцитів шляхом проведення радіоізотопного дослідження (наприклад, з радіоактивним хромом 51Сr). Шляхом вимірювання тривалості життя мічених еритроцитів можна встановити факт гемолізу, а також ідентифікувати місце їх руйнування за допомогою розрахунку площі поверхні тіла. Проте даний метод застосовується рідко.
Після підтвердження наявності гемолізу необхідно виявити його специфічну причину. Застосовуються наступні методи звуження диференціального діагнозу гемолітичних анемій: облік факторів ризику (географічний регіон, спадковість, супутні захворювання), виявлення спленомегалії, виконання прямого антіглобуліновой тесту і мазка периферичної крові, в більшості випадків будуть спостерігатися відхилення як мінімум одного з даних показників, що визначить тактику подальшого дослідження (для встановлення причини гемолізу), яке може включати наступні лабораторні методи:
- кількісний електрофорез гемоглобіну,
- аналіз ферментів еритроцитів,
- флоуцітометрія,
- виявлення холодових аглютинінів,
- осмотическая резистентність.
Хоча існують методи, що дозволяють відрізнити внутрішньосудинний гемоліз від позасудинного, іноді їх досить важко розмежувати. При руйнуванні еритроцитів зазвичай залучені обидва механізму, хоча і в різному ступені.
Лікування гемолітичних анемій
На початкових етапах лікування аутоімунного гемолізу, обумовленого наявністю теплових антитіл, ефективні кортикостероїди. Багаторазові гемотрансфузії можуть викликати надлишкову акумуляцію заліза в організмі, що вимагає застосування хелатной терапії. 8 деяких ситуаціях необхідно виконання спленектомії. По можливості спленектомія виконується через 2 тижні після імунізації вакцинами проти пневмокока, гемофільної палички та менінгококу. При хвороби холодових антитіл пацієнту рекомендується знаходитися в теплі. При тривало існуючому гемолизе необхідна замісна терапія фолієвою кислотою.