Стійкість мікроорганізмів до протитуберкульозних препаратів існує з самого початку ери антибактеріальної терапії.
Мультирезистентний туберкульоз вважається інфекція, стійка до ізоніазиду і рифампіцину, і вимагає лікування протягом до 2-х років дорогими препаратами другої лінії з несприятливим профілем побічних ефектів .
Ефективність терапії в таких ситуаціях рідко досягає 65-75%. На туберкульоз з широкою лікарською стійкістю (супер-стійким) вважається мультирезистентна інфекція додатково стійка до двох класів препаратів другої лінії, яка вимагає ще більш складною терапії і може бути невиліковна.
У всьому світі дослідження чутливості до препаратів виконується менш ніж у 3% пацієнтів з туберкульозом, а, приблизно, з півмільйона щорічно виникають випадків мультирезистентного туберкульозу лише близько 10% пацієнтів отримують адекватне лікування. Крім Укаїни, найбільший рівень лікарсько стійкого туберкульозу спостерігається в країнах Східної Європи, Китаї та Південно-Східної Азії, Африці, а також в державах колишнього Радянського Союзу . У пацієнтів, які отримують неправильне лікування мультирезистентного туберкульозу, розвивається подальша стійкість до препаратів, і вони стають джерелами лікарсько-стійких мікроорганізмів.
Чим викликана така висока частота стійких форм туберкульозу в Китаї? По-перше, неправильне лікування захворювання призводить до розвитку первинної стійкості, а пацієнти стають джерелами стійкої інфекції. Невідповідне лікування стійких випадків призводить до формування більш широкої медикаментозної резистентності, і описаний цикл повторюється. В даний час 1 з 10 пацієнтів з туберкульозом в Китаї має мультирезистентну форму захворювання, а 1 на 120 випадків страждає на туберкульоз з широкою лікарською стійкістю. Ці дані вимагають радикальних змін у загальному підході до лікування мультирезистентного туберкульозу.
Незважаючи на великі докази передачі лікарсько-стійких штамів, клініцисти і організації санітарно-епідеміологічного нагляду часто фокусують діагностичні зусилля на пацієнтах групи високого ризику, таких як пацієнти без клінічної відповіді на проведену терапію або пацієнти з рецидивом захворювання. Дослідження чутливості до препаратів тільки у пацієнтів, які раніше отримували терапію, може здатися більш ефективним, однак такий підхід пропускає більшу частину лікарсько-стійких випадків туберкульозу. Міжнародний підхід в даному питанні стоїть на позиціях оцінки чутливості до препаратів у всіх пацієнтів, однак більшість програм лікування туберкульозу не можуть подужати цю задачу. Крім того, необхідна заміна застарілих діагностичних методів дослідження. Найбільш широко використовуваним методом діагностики туберкульозу є дослідження мокротиння, яке пропускає 50% -70% випадків і не дає ніякої інформації про лікарської стійкості.
В даний час доступні системи швидкої молекулярної діагностики, що дозволяють одночасно оцінити стійкість до лікарських препаратів. Використання методів молекулярної діагностики для обстеження всіх нововиявлених пацієнтів в Південній Африці призвело до подвоєння частоти мультирезистентного туберкульозу за рахунок більш широкого виявлення стійких штамів у раніше нелікованих пацієнтів. Щоб гарантувати можливість широкого застосування цих нових технологій, необхідні термінові інвестиції в розвиток інфраструктури діагностичних лабораторій і підготовку персоналу.
Ефективне лікування мультирезистентного туберкульозу є ще однією нереалізованою потребою. З одного боку, необхідно грамотне використання схем терапії при відсутності резистентності з метою профілактики її появи, з іншого - створення нових схем лікування і препаратів для терапії мультирезистеності варіантів . Глера (Gler) з співавт. повідомляють про результати 2 фази дослідження деламаніда - нового препарату групи нітро-дигідро-імідазооксазола, активного проти мікобактерій туберкульозу, стійких до традиційних препаратів.
Пацієнти з мультирезистентний туберкульоз на тлі базової терапії препаратами другої лінії отримували одну з двох дозувань деламаніда або плацебо. Частота конверсії посівів мокротиння через 8 тижнів терапії зросла з 30% в групі плацебо до 42% і 45% в групах деламаніда. Дозозависимого ефекту препарату відзначено не було, а рівень клінічного переваги був помірним, але достовірним. При цьому підвищена в такій мірі частота конверсії посівів мокротиння в перспективі пов'язана зі зменшенням тривалості терапії, необхідної для лікування туберкульозу. Деламанід має прийнятний профіль побічних ефектів, однак на окрему увагу заслуговує його кардіотоксичність.
Застосування режимів терапії, з використанням двох і більше препаратів із доведеною ефективністю, вселяє надію на можливість переломити тенденцію в боротьбі з мультирезистентний туберкульоз. І деламанід, і бедаквілін підсилюють активність терапії препаратами другої лінії, але як слід застосовувати ці препарати в подальшому, поки неясно. На жаль, жодне дослідження поки не дає відповіді на це питання. Процес розробки препаратів вимагає від компаній-виробників продемонструвати незалежний ефект представленого кошти.
Однак, при лікуванні туберкульозу клініцистам важливо знати в яких комбінаціях, в якій формі і як довго використовувати препарат. Деламанід і бедаквілін, ймовірно, скоро отримають дозвіл наглядових органів, проте, до цих пір невідомо, чи буде безпечним і ефективним їх спільне призначення. Незважаючи на очевидну потребу в цих даних, більшість спонсорів досліджень (з цілком зрозумілих причин) вперто не бажають комбінувати нові препарати, посилаючись на патентні права, вимоги безпеки і нормативні документи. У зв'язку з вищесказаним, важливо прискорити проведення досліджень, які б дозволили визначити оптимальні режими взаємодії нових і існуючих препаратів і рекомендувати клініцистам найбільш ефективні шляхи їх призначення. Наглядові органи повинні врахувати цю необхідність в рекомендаціях спонсорам проспективних досліджень і переглянути вимоги, що пред'являються для реєстрації нових препаратів.
Мультирезистентний туберкульоз та туберкульоз із розширеною медикаментозною стійкістю в даний час широко поширені в усьому світі, і їх частка зростає в основному за рахунок зараження стійкими штамами. Зусилля по боротьбі з лікарсько-стійким туберкульозом більше не можуть бути зосереджені лише на пацієнтах групи високого ризику, а повинні стати частиною базових програм по боротьбі з туберкульозом. Створення можливостей для точної діагностики мультирезистентного туберкульозу та відповідного лікування пацієнтів з даним захворюванням є монументальним завданням, однак щоб стримати поширення туберкульозу цю задачу не можна ігнорувати.