Лікування хворих з механічною жовтяницею

цілі лікування

Мета лікування хворого з механічною жовтяницею - усунення холестазу і профілактика печінково-ниркової недостатності. З огляду на високу летальність при операціях на висоті жовтяниці, загальноприйнятий двоетапний лікувальний підхід.

Двоетапний підхід до лікування механічної жовтяниці

Перший етап. Здійснюють комплексне консервативне лікування і виконують малоінвазивні втручання, спрямовані на усунення холестазу. При Не дозволяється або наростаючої жовтяниці декомпресивні втручання необхідно виконати в терміновому порядку протягом 2-3 діб з моменту госпіталізації.
Другий етап. Малоінвазивні втручання в 20-40% спостережень є остаточними методами лікування. В інших випадках проводиться другий етап лікування - виконують хірургічні втручання в міру дозволу жовтяниці в більш сприятливих умовах.

Всі діагностичні заходи з першої доби перебування хворого в стаціонарі здійснюють на тлі комплексної консервативної терапії, спрямованої, головним чином, на профілактику печінкової і ниркової недостатності. Найважливіший показник клінічного перебігу, від якого залежить підхід до ведення хворих з механічною жовтяницею, - ступінь печінкової недостатності. За клініко-лабораторними даними виділяють три ступеня її вираженості (табл. 45-2).

Таблиця 45-2. Критерії тяжкості печінкової недостатності

Ступінь печінкової недостатності

Показання до госпіталізації

Пацієнти з діагнозом -механічна желтуха- незалежно від термінів і ступеня тяжкості захворювання підлягають госпіталізації.

Медикаментозне лікування

Якщо хворий поступає з печінковою недостатністю III ступеня, лікування проводять в реанімаційному відділенні.

Призначається дієта (стіл 5а), збагачена вуглеводними і білковими продуктами. При наявності ознак енцефалопатії кількість споживаного білка скорочують (до 20-30 г / добу). Для обмеження всмоктування аміаку ефективні високі очисні клізми, антибактеріальна деконтомінація кишечника (ванкоміцин), пероральне застосування препаратів лактулози (дюфалак). Нейтралізація вже утворився в сироватці крові аміаку проводиться препаратами глутамінової кислоти, L-орнітин-аспартату (гепа-Мерц).

З метою дезінтоксикації та поповнення енергетичного балансу проводять внутрішньовенну інфузію розчинів глюкози з додаванням електролітів і вітамінів (акорбіновая кислота, вітаміни групи В, глюконат кальцію, хлорид калію). При вираженій інтоксикації інфузійна терапія проводиться в режимі форсованого діурезу. За свідченнями використовуються екстракорпоральних методів детоксикації (плазмаферез, гемодіафільтрації, MARS-терапія). Для профілактики холангіту призначають антибіотики, переважно цефалоспорини. Важливою складовою лікування механічної жовтяниці виступає профілактика ерозій, виразок і кровотеч із шлунково-кишкового тракту. З цією метою призначають інгібітори протоновой помпи та обволікаючі слизову оболонку шлунка препарати.

При наявності клінічних та лабораторних ознак гострого холангіту декомпресію позапечінкових жовчних проток і комплексне консервативне лікування необхідно проводити в екстреному порядку і в повному обсязі (див. Нижче).

хірургічне лікування

Основа ведення хворих з механічною жовтяницею - етапне лікування. На першому етапі досягають дозволу або зниження ступеня вираженості жовтяниці за допомогою малоінвазивних інструментальних методів декомпресії проток, на другому виконують хірургічні втручання, спрямовані на остаточне відновлення відтоку жовчі. При доброякісної природі обтураційнійжовтяниці у 50% хворих малоінвазивні інструментальні методи дозволяють повністю усунути механічну жовтяницю і є остаточними методами лікування. Другій половині хворих виконують прямі хірургічні втручання в різні терміни після інструментальної декомпресії жовчних проток в міру дозволу механічної жовтяниці і відновлення функції найважливіших органів і систем.

Декомпресія жовчних проток
Вид декомпресії жовчовивідних шляхів залежить від рівня і характеру перешкоди відтоку жовчі. Найбільш поширені методи декомпресії жовчних проток:

ЕПСТ,
чрескожная чреспеченочная холангіостомія,
хірургічна холецістостомія і мікрохолецістостоміі,
ендопротезування,
интраоперационная декомпресія.

Для кожного методу інструментальної декомпресії жовчних проток існують свої показання і обмеження. Як правило, їх виконують як продовження різних діагностичних досліджень, що також визначає доцільність застосування того чи іншого способу декомпресії позапечінкових жовчних шляхів.

ЕПСТ - малоінвазивний метод вибору усунення жовтяниці, обумовленої холедохолитиазом (рис. 45-7).

Мал. 45-7. Ендоскопічна папиллосфинктеротомия. Ендоскопічний знімок, а - в розсічений сосочок введений катетер, б - витяг каменю.

Показання до виконання і передбачення результату ЕПСТ засновують на точному уявленні про вид перешкоди відтоку жовчі (розміри каменів, їх розташування і кількість, стан гирла загальної жовчної протоки та ін.). Коли розміри каменів не перевищують діаметр загальної жовчної протоки, що спостерігають у 90% хворих, це розцінюють як сприятливі технічні умови для успішного виконання ЕПСТ, видалення каменів і відновлення пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку. У ряді випадків для цього доцільно використовувати петлю Дорміа (рис. 45-8).

Мал. 45-8. Контрольна рентгенограма під час видалення каменю із загального жовчної протоки петлею Дорміа.

Великі камені в жовчних протоках як причина механічної жовтяниці представляють особливу проблему в біліарної хірургії. При спробі ендоскопічного видалення жовчних каменів розміром більше 2 см, що значно перевищує діаметр просвіту жовчних шляхів, виникають особливі технічні складності (рис. 45-9).

Мал. 45-9. Великий камінь в загальному жовчному протоці (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатікографія).

У таких випадках камені спонтанно не відходять, їх важко видалити звичайною петлею Дорміа навіть після ЕПСТ. Витяг подібних каменів можливо тільки після попередньої літотрипсії. При необхідності проведення механічної внутрипротоковой літотрипсії застосовують різні види механічних літотрипторів і стентів.

Після селективної канюляціі загального жовчної протоки і рентгенологічного дослідження в залежності від особливостей анатомічної будови сосочка за допомогою різних технічних прийомів виконують папиллосфинктеротомия. Протяжність розрізу сосочка визначають по видимим і рентгенологічними ознаками (довжина поздовжньої складки, розташування першої поперечної складки, величина интрамурального відділу і діаметр загальної жовчної протоки, розмір каменів). Визначення найбільш відповідної довжини розрізу під час папиллосфинктеротомии при великих каменях в загальному жовчному протоці - складний і відповідальний етап операції. Великий розріз при ЕПСТ небезпечний кровотечею і ретродуоденальную перфорацією. Під час вилучення великих каменів або їх частин слід враховувати, що багаторазове насильницьке переміщення каменів через невідповідне розмірами каменю сформований в ході ЕПСТ гирлі загального жовчної протоки несе небезпеку пошкодження ділянки втручання. При очікуваних складнощі механічної літотрипсії та літоекстракція втручання необхідне обмежувати біліодуоденальним протезуванням або назобіліарное дренированием, які не потребують виконання широкої ЕПСТ, але достатньою для введення дренуючих інструментів.

Методика літотрипсії та літоекстракція .
Після виконання ЕПСТ по каналу ендоскопа в жовчний протік вище каменю проводять корзінчатий захоплення високої міцності, покритий тефлоновим кожухом. Камінь захоплюють в кошик і зводять в дистальну частину загального жовчної протоки (рис. 45-10).

Мал. 45-10. Етапи ендоскопічної літотрипсії: а - захоплення і приведення каменю спеціальної кошиком, б - проведення металевого кожуха, в - частини зруйнованого каменю в загальному жовчному протоці.

Далі розташований в кошику камінь утримують, а тефлоновий кожух видаляють з Корзинчаті захоплення, слідом за каналу ендоскопа до каменя зводять гнучкий міцний металевий кожух. Проксимальний кінець захоплення жорстко закріплюють в рукоятці пристрою для закриття кошика. У міру поступового закриття кошика і здавлення захопленого каменю відбувається литотрипсия. Частини зруйнованого каменю видаляють звичайною петлею Дорміа або за допомогою балонного катетера для літоекстракція. При необхідності процедуру повторюють кілька разів до повного руйнування каменів або їх великих частин.

Великі труднощі виникають при вклинении звичайної петлі Дорма з каменем в дистальний відділ загального жовчної протоки, після чого неможливо витягти камінь в дванадцятипалу кишку або перемістити його в вищерозміщені відділи протоки для звільнення і видалення інструменту. Вихід з такого становища полягає в наступному: витягають ендоскоп, залишаючи камінь з накинутою на нього петлею в просвіті протоки, далі виконують невідкладну хірургічну операцію (Лапаротомія, холедохолітотомія, витяг каменю разом з петлею через холедохотоміческого отвір).

Додаткові технічні прийоми дозволяють виконати ендоскопічну механічну літотрипсії при вклинении в загальному жовчному протоці звичайної петлі разом з каменем. При фіксованому в протоці камені з накинутою на нього петлею рукоятку останньої обрізають і ендоскоп видаляють. На металевий трос інструменту надягають гнучкий металевий кожух (довжиною близько 1 м), який під рентгенівським контролем зводять по тросу петлі до каменю (рис. 45-11).

Мал. 45-11. Видалення вклиненням каменю з дистального відділу загальної жовчної протоки: а - розташування, б - проведення металевого кожуха після вилучення ендоскопа, в - затягування петлі -безоткатним- пристроєм.

Проксимальну частина інструменту закріплюють в спеціальному затягує -безоткатном- пристрої і при закритті кошика здійснюють літотрипсії. Далі літотріпсіческій комплекс видаляють назовні, після чого повторно вводять ендоскоп і частини каменю видаляють в дванадцятипалу кишку. При щільній структурі і великих розмірах каменів подібні втручання травматичні і становлять небезпеку в зв'язку з розвитком серйозних ускладнень (кровотеча, панкреонекроз, холангіт, скальпована рани загального жовчної протоки, ретродуоденальную перфорація).