Центральний науково-дослідний шкірно-венерологічний нститут
Серед безлічі інфекцій, що передаються статевим шляхом, гонорея і хламідіоз займають особливе місце.
Гонорея - одне з найзнаменитіших захворювань людини - уособлює собою щось дуже давнє, споконвіку йому властиве, тобто хвороба з -історіей-. Перші згадки про неї виявляються в стародавніх трактатах, навіть в Біблії є рекомендації щодо попередження цього захворювання. Сам термін -гонорея-, що означає -істеченіе насіння-(тоді помилково вважали, що виділення при цьому захворюванні є саме насінну рідину, а не гній), був введений Галеном у II столітті н.е. Отже, до кінця XX століття про цієї інфекції має бути відомо практично все. А хламідіоз - це щось цілком сучасне. Збудник був відкритий лише на початку XX століття як інфекція, що викликає ураження очей. А про здатність хламідій передаватися статевим шляхом і викликати відповідні запальні урогенітальні захворювання стало відомо лише через кілька десятків років. Все, що стосується клінічних проявів, діагностики та лікування хламідійної інфекції, - предмет найпильнішої вивчення вчених і клініцистів сьогодні.
Через таких серйозних історичних відмінностей може створитися враження, що між цими інфекціями мало спільного. Насправді це далеко не так. Відмінності, звичайно, великі, але і аналогій цілком достатньо, щоб розглядати їх паралельно. Ці інфекції мають подібні епідеміологічні особливості, шляхи передачі, схожі між собою нозологічні форми, які вони викликають у людей, і відповідно їх клінічні прояви. Всього цього цілком достатньо, щоб об'єднати їх опис в одній статті, що ми і спробуємо зробити.
Отже, що з себе представляють збудники гонореї і хламідіозу?
Мабуть, відмінності між цими двома інфекціями ніде настільки наочно не виявляються, як в характеристиці самих збудників. Єдине, що можна вважати безумовно загальним, так це приналежність і Neisseria gonorrhoeae і Chlamydia trachomatis до бактерій, - до грамнегативних бактерій. На цьому схожість і закінчується, все інше - суцільні відмінності.
Збудник гонореї - Neisseria gonorrhoeae - мікроорганізм з цілком характерною морфологією. це бобовидной форми диплококк . який, як правило, можна легко ідентифікувати при фарбуванні за Грамом або просто будь-якими аніліновими барвниками (метиленовим синім, діамантовим зеленим та ін.) з використанням звичайної світлової мікроскопії при 400-600-кратному збільшенні.
Хламідії, а точніше Chlamydia trachomatis - єдині з чотирьох видів хламідій, здатні передаватися статевим шляхом, - через своїх дрібних розмірів, порівнянних з розмірами вірусів, при звичайній світлооптичної мікроскопії виявити неможливо . У кращому випадку при такій мікроскопії можна виявити так звані хламідійні включення - внутрішньоклітинні вакуолі, що містять хламідійні тільця. Говорячи про морфології хламідій, мають на увазі не щось цілком визначене, як у випадку з гонококом, а щось постійно розвивається і існуюче в двох абсолютно різних формах, що володіють абсолютно різними властивостями і навіть розмірами, які можуть відрізнятися в 3 рази. Те, що при своєму розвитку демонструють хламідії, - унікальне явище в біології, і це дозволило в класифікації мікроорганізмів виділити їх в особливе сімейство. У процесі життєдіяльності хламідій відбувається постійний перехід однієї форми їх існування, елементарного тільця(ЕТ) . в іншу - ретикулярное тільце(РТ) . Цей процес отримав назву життєвого циклу хламідій і за часом займає близько 72 год. Причому до самостійної життєдіяльності хламідії абсолютно нездатні, оскільки у них зовсім немає енергетична система. У цьому сенсі вони повністю залежать від клітини-хазяїна. Таке явище отримало назву -облігатних внутрішньоклітинний паразітізм- і для бактерій зовсім не характерно, зате є відмітною ознакою вірусів. Цікаво, що інфекційними для людини є саме ЕТ . зате в них не відбувається ніяких помітних життєвих процесів і розмножуватися вони не можуть. Саме ці тільця нагадують за своїми властивостями (дрібні розміри, нездатність до самостійного розмноження, нечутливість до дії антибіотиків) віруси. Потрапляючи всередину чутливої до них клітини, ЕТ хламідій починають перетворюватися в РТ, які вже мають всі ознаки звичайної бактерії, тобто здатні ділитися, чутливі до антибіотиків та ін. Тільки облігатних внутрішньоклітинний паразитизм видає їх приналежність до особливого різновиду бактерій. До речі, РТ не володіють інфекційними властивостями і заразити ними неможливо. Такі особливості хламідій визначають дуже багато проблем, що постають перед клінічною практикою, починаючи від діагностики і закінчуючи лікуванням.
Незважаючи на такі явні відмінності гонококів і хламідій, з точки зору клініцистів спільного у цих двох інфекцій набагато більше, ніж можна було очікувати, і перш за все шляху передачі.
Шляхи передачі гоноккокков і хламідій
Обидва збудники передаються від хворої людини до здорової практично виключно статевим шляхом. З цього правила, зрозуміло, можливі винятки (природно його підтверджують). Хоча описані випадки так званого побутового зараження, але їх достовірність, як правило, викликає сумніви. Безумовно зустрічаються випадки зараження плода при проходженні родових шляхів матері, уражених гонококом або хламідіями. При цьому збудник може потрапити на кон'юнктиву ока або в дихальні шляхи.
Клінічні прояви гонококової і хламідійної нфекціі
Слід зазначити, що обидва мікроорганізму - і гонококи, і хламідії - мають тропність до циліндричного епітелію, вистилає слизову уретри, прямої кишки, глотки і кон'юнктиви ока у чоловіків і жінок, а також цервікального каналу у жінок. При попаданні будь-якого з цих збудників на такий епітелій може виникати відповідна характерна симптоматика. Правда, є і ряд відмінностей в клінічних проявах гонококовою і хламідійної інфекції, які дозволяють припустити наявність у пацієнта саме того, а не іншого збудника ще до отримання результатів лабораторної діагностики (таб. 1).
Зрозуміло, наведеними ознаками не вичерпуються всі можливі клінічні відмінності. Ми перерахували лише основні і найбільш явні.
На практиці буває складно відрізнити хламідійну інфекцію від гонококової ще й тому, що приблизно у 1/3 хворих зустрічається комбінація цих двох збудників. При спільності шляхів передачі, груп ризику і тропности до одного і того ж епітелію таке поєднання швидше слід визнати закономірним, ніж винятковим.
Деякі епідеміологічні аспекти гонококовою і хламідійної інфекцій
У розвинених країнах хламідійну інфекцію вважають найчастішою з передаються статевим шляхом . і зустрічається вона переважно серед людей, що належать до класу не нижче середнього, а ось гонорея зустрічається вкрай рідко, та й поширена вона серед низів суспільства. Що стосується Укаїни, то, згідно з офіційними статистичними даними, найпоширенішою інфекцією, що передається статевим шляхом, є сифіліс. А частота гонореї і хламідіозу у нас приблизно однакова і набагато менше, ніж сифілісу. Такі суттєві розбіжності зі світовими даними дозволяють припустити, що ми не володіємо повною інформацією щодо істинної поширеності хламідійної (як, втім, і гонококової) інфекції в Укаїни. Однак в останні кілька років є явна тенденція до щорічного зростання зареєстрованих випадків хламідіозу одночасно зі значним скороченням числа випадків гонореї.
Діагностика гонококовою і хламідійної інфекції
На відміну від епідеміології принципи діагностики гонореї і хламідіозу розрізняються суттєво, і визначається це в першу чергу біологічними особливостями збудників.
Завдяки великим розмірам і характерною морфології, як правило, ідентифікація N.gonorrhoeae не представляє особливих складнощів. Найбільш поширеним методом лабораторної діагностики гонореї є забарвлення за Грамом мазків виділень з уретри або цервікального каналу . У переважній більшості випадків такого дослідження для виявлення гонореї буває досить. Якщо ж виникають які-небудь труднощі, то можна вдатися до культуральної діагностики . тобто посіву матеріалу від хворого на спеціальні живильні середовища з наступною ідентифікацією виріс на цьому середовищі збудника.
З хламідіями все далеко не так просто. Малі їх розміри не дозволяють спостерігати ці мікроорганізми при звичайній світловій мікроскопії, а облігатних внутрішньоклітинний паразитизм не дає можливості вирощувати хламідії на звичайних штучних поживних середовищах. Здається, що саме ці особливості хламідій не дозволяли протягом тривалого часу розробити досить точну і практично застосовну методику виявлення цього мікроорганізму. Масова діагностика хламідійної інфекції почалася лише з середини 80-х років нашого століття, коли в клінічну практику було впроваджено метод прямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл до C.trachomatis . Цей метод вперше дозволив ідентифікувати не тільки хламідійні включення всередині клітин, а й знаходяться в міжклітинному просторі ЕТ хламідій, причому зробити це досить швидко, буквально протягом півгодини. До сих пір цей метод залишається одним з найпоширеніших при діагностиці хламідій. Культуральне дослідження для виявлення хламідій може бути проведено лише за допомогою культури клітин, як це робиться з метою ідентифікації вірусів. Це дуже складно і дорого, а найголовніше, займає дуже багато часу, до тижня, що для практики не цілком прийнятно. Серологічні методи діагностики при хламідіозі широкого застосування не знайшли, оскільки сам факт виявлення антитіл до хламідіями ще не означає, що у хворого збудник присутній на момент обстеження. Можливо, хламідіоз був вилікуваний в минулому. Зате недавню появу нового молекулярного діагностичного методу (полімеразна ланцюгова реакція), справило новий переворот в діагностиці хламідіозу, дозволивши виявити цей мікроорганізм у людини при наявності в пробі всього однієї хламідії. Така чутливість диктує необхідність особливо ретельного контролю за якістю реагентів, дотриманням всіх тонкощів методики, де немає дрібниць, і врахування можливостей методу, зокрема, впливу інгібіторів, здатних перешкоджати виявленню інфекції навіть при явній клінічній картині.
Лікування гонококової і хламідійної інфекцій
Коли мова йде про інфекції, найбільший інтерес у клініцистів і у хворих завжди викликають питання лікування. Ось тут відмінності між N.gonorrhoeae і C.trachomatis проявляються так само яскраво, як і при порівнянні їх морфології. Саме біологічні особливості обох збудників визначають зовсім різну лікувальну тактику і вибір антибактеріальної терапії.
Препарати, які мають найвищу активність щодо N.gonorrhoeae виявляються абсолютно неефективними для лікування хламідійної інфекції (табл. 2)
1) непереносимість антибіотика пацієнтом,
2) розвиток стійкості до антибіотика у мікроорганізму,
3) неправильний вибір антибіотика в разі змішаної інфекції.
Щоб уникнути виникнення цих проблем слід дотримуватися певних, досить простих правил.
Правило 1. Воно носить універсальний характер: перед призначенням будь-якого препарату, особливо антибіотиків і тим більше парентеральний, слід в обов'язковому порядку збирати алергологічний анамнез .
Що стосується конкретних схем терапії гонореї і хламідіозу, то їх можна знайти в будь-якому довіднику. Важливо пам'ятати, що при вирішенні питання про тривалості терапії хламідійної інфекції треба виходити з тривалості життєвого циклу цього мікроорганізму не менше 72 год. Будь-яка схема лікування повинна враховувати той факт, що, якщо хламідія знаходиться на стадії ЕТ, то антибіотики можуть виявитися неефективними, тому слід продовжувати терапію принаймні протягом двох життєвих циклів . Іншою можливістю може бути призначення антибіотика з дією, пролонгованим настільки, щоб підтримувати переважну концентрацію протягом цих двох життєвих циклів. Єдиним таким антибіотиком є азитроміцин . На жаль, його активність щодо гонококів залишає бажати кращого.
На закінчення хочеться ще раз нагадати про схожість і відмінності гонореї і хламідіозу, оскільки бажано, щоб виявлення, лікування та профілактика цих двох поширених інфекцій представляли собою єдиний комплекс заходів, що забезпечують позбавлення від цих -легкіх- інфекцій, що можуть призвести навіть дуже важкими наслідками, такими як епідидиміт, простатит, сальпінгоофорит і безпліддя.