Захворювання печінки, що супроводжуються повним або частковим порушенням прохідності жовчовивідних шляхів - не рідкість в клінічній практиці хірурга. Поява при цьому жовтого забарвлення шкіри і слизових оболонок зумовило назву патології - механічна жовтяниця.
Перш вона вважалася самостійною хворобою, проте роки досліджень показали, що жовтяниця - симптом, який супроводжує ураження гепатобіліарного тракту і призводить до формування жовчних конкрементів. У Міжнародній класифікації хвороб (МКБ-10) механічна жовтяниця характеризується як закупорка жовчної протоки.
Механічну жовтяницю називають також подпеченочной, або обтураційній. Код за МКХ-10 К83.1. В її основі лежить порушення відтоку жовчі в кишечник на будь-якому рівні жовчовивідних проток. Таким чином, причиною механічної жовтяниці стає закриття протоки або його здавлення, в результаті чого жовч не надходить в дванадцятипалої кишки. До цього можуть призвести такі стани:
- Жовчнокам'яна хвороба (утворення каменів в гепатобіліарної тракті внаслідок застою жовчі (холестазу) або порушення обміну речовин і підвищення вмісту солей в жовчі).
- Запальні захворювання (холецистит, холангіт. Панкреатит).
- Новоутворення (пухлини і кісти жовчних проток, жовчного міхура та підшлункової залози).
- Аномалії розвитку (атрезія жовчовивідних шляхів, дивертикули дванадцятипалої кишки - механічна жовтяниця у новонароджених зазвичай пов'язана з цими факторами).
- Паразитарні інвазії (ехінококоз. Аскаридоз).
Холангіокарцинома, або пухлина Клацкіна - це конгломерат атипових злоякісних клітин, механічна жовтяниця при якому розвивається тільки після досягнення нею великого розміру.
Складність видалення хірургічним шляхом, відсутність специфічних проявів і запізніла діагностика є особливістю пухлини.
Різко зростає рівень прямого білірубіну, жовчних кислот, холестерину і печінкових ферментів (АСТ, АЛТ, лужна фосфатаза) в крові. Білірубін виділяється з сечею, надаючи їй коричневе забарвлення -кольору пива-(билирубинурия). У калі він відсутній через перешкоди струму жовчі в кишечник, тому калові маси знебарвлюються (ахолія).
Чим довше триває холестаз, тим сильніше пошкоджуються гепатоцити. Вони відчувають нестачу кисню (гіпоксія), поживних речовин, страждає функція захоплення білірубіну - це відбивається зростанням показника його непрямої фракції.
Жовч в нормі має протимікробні властивості, що профилактирует розвиток інфекційного процесу.
При застої патогенні бактерії легко проникають в гепатобіліарну систему і можуть спровокувати запалення (холангіт). До того ж, підвищується літогенність (схильність до утворення каменів), що несприятливо позначається на подальшому перебігу хвороби.
Заразна чи ні механічна жовтяниця? Вона не передається через кров або інші біологічні рідини. У разі гельмінтозів обов'язкове розвиток жовтяничного синдрому - спірне питання. Інфікування при контакті з хворим неможливо.
При холестазі фарбуються все тканини організму, в тому числі слизові оболонки і склери очей - це пов'язано з накопиченням в них білірубіну. Симптоми механічної жовтяниці проявляються наступним чином:
- желчная колька (різка нападоподібний біль у правому верхньому квадранті живота вище пупка з іррадіацією (віддачею) в праве плече, ключицю або лопатку, пов'язана з фізичним навантаженням або вживанням жирної, смаженої їжі, спиртних напоїв),
- збільшення печінки (гепатомегалія),
- підвищення температури тіла,
- нудота, блювота жовчю,
- жовтушність шкіри і слизових, виражений свербіж шкіри,
- потемніння сечі і освітлення калу.
Хронічна механічна жовтяниця може бути пов'язана з пухлиною головки підшлункової залози.
Як для будь-якої тривало існуючого захворювання, що супроводжується холестазом, характерне зниження маси тіла, передування жовтяниці диспепсического синдрому (тяжкість в епігастрії, нудота), симптом Курвуазьє позитивний - жовчний міхур при пальпації збільшений (переповнений жовчю), болючість не відзначається.
При хронічному перебігу пацієнта також турбують постійні болі в правому підребер'ї тупого ниючого характеру, які посилюються при фізичному навантаженні (носіння важких предметів), вібрації (тряска в транспорті), нахилах вперед.
Нудота набуває постійний характер, інтенсифікується після жирної їжі, алкоголю. Крім цього, спостерігаються постійна втома, слабкість, запаморочення як прояви астенічного синдрому.
Незалежно від причини постійного порушення струму жовчі, може формуватися цироз - утворення в печінці вузлів, що складаються з фіброзної сполучної тканини. Це відбувається в результаті загибелі функціонуючих гепатоцитів. Після вичерпання компенсаторної функції печінки розвивається печінкова недостатність.
Ускладнення механічної жовтяниці - це отруєння продуктами метаболізму, які належним чином не виводяться з організму і надходять з кишечника в кров (токсемія). Перш за все, страждає тканину печінки і нирок, що знаходить відображення в гепаторенальном синдромі (печінково-ниркова недостатність).
Якщо токсини, минаючи гематоенцефалічний бар'єр, проникають в мозок, настає стадія печінкової енцефалопатії, що характеризується ураженням центральної нервової системи.
Також ускладнити перебіг може бактеріальна інфекція - холангіт або холецистит (запалення жовчного міхура). При генералізації процесу і відсутності лікування виникає загроза септичного шоку.
Разом із зовнішніми проявами (відтінок жовтушною забарвлення, колір сечі і калу) провідну роль відіграють результати аналізів (переважання прямої або непрямої фракції білірубіну, показники ферментів).
діагностика
Важко переоцінити значення лабораторних та інструментальних методів, оскільки з їх допомогою можна без зволікання з'ясувати справжні причини механічної жовтяниці.
Чим швидше пацієнта госпіталізують у відділення хірургії, тим краще прогноз. Застосовують такі діагностичні тести:
- Загальний аналіз крові (виявлення анемії - зниження показників еритроцитів і гемоглобіну як маркера хронізації процесу, лейкоцитозу і підвищення ШОЕ як маркерів запалення).
- Біохімічний аналіз крові (різке зростання рівня АЛТ, АСТ, лужної фосфатази, гамма-глутамілтрансферази, холестерину, переважання прямої фракції білірубіну над непрямий).
- Ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія органів черевної порожнини (визначення розмірів, структури печінки та жовчного міхура, оцінка рівня холестазуі адекватності кровотоку, виявлення жовчних каменів).
- Езофагогастродуоденоскопія (метод огляду шлунково-кишкового тракту за допомогою ендоскопа (гнучкою оптичної трубки) для виявлення патології дванадцятипалої кишки, можливо має зв'язок з розвитком жовтяниці).
- Ендоскопічна ретроградна або магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (введення контрасту для візуалізації жовчовивідних проток).
- Сцинтиграфія (розподіл в тканинах радіофармпрепаратів, контрольоване згідно із заданими параметрами часу).
- Лапароскопічне дослідження і взяття біопсії (фрагмента підозрілого на пухлину ділянки).
Такий стан, як механічна жовтяниця у дорослих і дітей, вимагає невідкладної допомоги. Що при цьому використовується для лікування? В першу чергу слід усунути застій жовчі. Для цього використовують консервативну терапію:
- гепатопротектори (вітаміни групи В, есенціале, силімарин, гепабене, урсодезоксіхоліевая кислота),
- стимуляція обміну речовин (пентоксил),
- амінокислоти (метіонін, глютамінова кислота),
- гормональна терапія (преднізолон), нівелювання ульцерогенної дії, т. е утворення виразки шлунка або дванадцятипалої кишки (рабепразол),
- поліпшення кровопостачання в капілярах печінки (реосорбілакт, реополіглюкін, неорондекс),
- антибіотики широкого спектру в разі приєднання вторинної інфекції (ампіцилін, іміпенем).
Після ліквідації холестазу потрібне оперативне лікування. На висоті жовтяниці воно протипоказане, тому що істотно збільшує ризик для пацієнта. Перший етап - зниження тиску в жовчних протоках - декомпресія виконується ендоскопічними методами. Можливе проведення літотрипсії (дроблення конкрементів за допомогою акустичних хвиль).
Другий етап передбачає безпосередньо хірургічне втручання відкритим або лапароскопічним способом (через невеликий розріз в черевній порожнині).
Встановлюються стенти (підтримуючі конструкції з металу або пластику, які зберігають потрібний діаметр просвіту жовчної протоки, служачи своєрідним каркасом) або налагоджуються анастомози (додаткові компенсаторні з'єднання для відведення жовчі).
Холецистектомія (видалення жовчного міхура) показана пацієнтам з гострим або хронічним калькульозним холециститом (запалення стінки міхура в результаті пошкодження конкрементами). Вона не проходить безслідно через дисфункції сфінктера Одді, який регулює надходження жовчі в кишечник і попереджає її зворотний струм.
Проявляється болем у верхньому правому ділянці живота, нудотою, блювотою. Для полегшення стану потрібно дотримуватися принципів правильного харчування, режим праці та відпочинку, приймати спазмолітичні препарати (дицикловерин, метеоспазмил, дротаверин, гімекромон), гепатопротектори (урсодезоксіхоліевая кислота, гепабене). При необхідності призначається ферментна терапія (панкреатин).
Всім пацієнтам, які перенесли механічну жовтяницю, рекомендується дієта. Слід утримуватися від вживання алкоголю, жирної, смаженої, гострої їжі. Є краще потроху, неквапливо, 4-6 разів на день в один і той же час. Фізичні навантаження не повинні бути надмірними, особливо в ранній післяопераційний період.
Успішний результат гарантує дотримання послідовності етапів лікування при успішної їх реалізації. Повне одужання настає не завжди, так як пов'язане з хронічними захворюваннями і порушенням обміну солей, що змінює структуру жовчі, збільшуючи її літогенність.
Механічна жовтяниця при раку має несприятливий прогноз, оскільки пухлина важко видалити повністю. До того ж, важко усунути холестаз, що змушує оперувати пацієнтів, незважаючи на ймовірність ускладнень.