Недуга, якого причину
Давно б відшукати пора,
Подібний англійської спліну,
Коротше: російська хандра-
А. С. Пушкін. -Євгеній Онєгін-
Депресивні розлади зустрічаються у 20-25% пацієнтів лікаря загальної практики .
Депресивні порушення можуть бути і безпосереднім проявом соматичного захворювання. -Помешательство При мікседеме- було описано в літературі ще в 19 столітті, і депресія є найбільш типовим психічним симптомом гіпотиреозу . Депресивні розлади можуть виникати при довгостроково поточної анемії, ревматоїдному артриті. Депресію може викликати прийом деяких лікарських засобів, перш за все інтерферон-альфа, глюкокортикоїдів, резерпіну. Разом з тим соматичні стімптоми можуть бути безпосереднім проявом депресії. Для визначення соматичних симптомів депресії в літературі існує велика кількість термінів: соматичні, соматизовані, фізичні, тілесні, соматоформні, больові, психосоматичні, вегетативні, незрозумілі з медичної точки зору, замасковані і Т.-д.
У дослідженні Ohayon M.-M. з співавт. вивчалася представленість різних розладів у пацієнтів з депресією, які опинилися на прийомі у лікаря загальної практики. З рис. 1 видно, що більшість пацієнтів з депресією мають соматичне неблагополуччя або хронічний больовий синдром, з якими і звертаються до лікарів загальної практики. В іншому клінічному дослідженні, що включало 573 пацієнта з діагнозом великої депресії, дві третини (69%) з них пред'являли скарги на різноманітні болі, що мало тісний зв'язок з депресією .
Поодинокі соматичні симптоми є основною причиною візитів до інтерністів у більш ніж 50% пацієнтів з депресією. У 20-25% випадків ці симптоми носять рецидивуючий або хронічний характер . Kroenke K. зі співавт. вивчали причину найчастіших скарг пацієнтів, що приходять на прийом до лікаря загальної практики, за трирічний період і прийшли до висновку, що велика їх частина не має під собою органічної основи (рис. 2). В іншому широкомасштабному мультицентровом дослідженні (1146 осіб), що проводиться ВООЗ, підтвердилося, що у двох третин пацієнтів з депресією і соматичним захворюванням домінують множинні, незрозумілі з медичної точки зору соматичні симптоми.
Тим часом значне число пацієнтів з депресією залишається поза діагностики цього захворювання. Існує цілий ряд причин недостатньої діагностики депресивних розладів у загальній практиці: це і переважання безлічі соматичних симптомів, і відсутність скарг на психічне неблагополуччя. Найчастіше лікарі помилково розглядають депресію як природна відповідь на стресові життєві події або соматичне захворювання. Разом з тим депресія може бути коморбидной основному неврологічному або соматичного захворювання. Як показано в дослідженні European Study Society study (DEPES II) , 65% пацієнтів з депресією в загальномедичній мережі страждають від супутнього захворювання, що викликає певні труднощі у формулюванні діагнозу.
Практикуючим лікарям добре відомо, що клінічні прояви депресивних розладів часто не відповідають встановленим діагностичних критеріїв, так як проявляються рецидивуючими симптомами меншої тривалості, ніж зазначено в класифікації. Субсіндромальние прояви депресивних розладів мало діагностуються внаслідок полиморфности їх проявів. Найчастіше субсіндромальние депресивні розлади - це прояви частковий леченних- синдромальних депресивних розладів, що обтяжують перебіг основного захворювання. Наприклад, субсіндромальние депресивний розлад зустрічається у 20-45% пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда .
З усіх діагностично значущих проявів депресії два ключових симптому поточного депресивного епізоду носять соматичний характер: стомлюваність / слабкість / апатія відзначається у 73% пацієнтів, безсоння / сонливість - у 63%. У дослідженні Gerber P.-D. деякі соматичні симптоми показали високу прогностичне значення для позитивної діагностики депресії: порушення сну (61%), стомлюваність (60%), наявність трьох і більше скарг (56%), неспецифічні м'язово-скелетні скарги (43%), біль в спині (39%), невизначено формулюються скарги (37%). Множинність невизначених скарг є найбільш надійним клінічним корелятом депресивного розладу. У дослідженні 1000 хворих, які звертаються до лікарів загальної практики, показано, що тільки у 2% пацієнтів з депресією відзначається один з соматичних симптомів, а у 60% хворих виявляється 9 і більше соматичних проявів захворювання . Множинність, полисистемность соматичних проявів депресії вважається однією з основних причин низької виявляємості її в первинній ланці медичної допомоги. Одним з додаткових інструментів для діагностики соматичних симптомів депресії може служити Опитувальник соматичних симптомів (SSI) (табл.) .
Кожен симптом оцінюється за 5-бальною шкалою (1 - немає, 2 - легкий ступінь, 3 - помірна ступінь, 4 - важкий ступінь, 5 - дуже важка ступінь). Сумарний бал 52 і більше може свідчити про наявність соматичних симптомів депресії .
Ключовими критеріями діагностики синдромів передменструального напруги і передменструального дисфоричного розлади є :
чітка приуроченість всіх патологічних клінічних симптомів до лютеїнової фазі циклу (2-14 днів до менструації),
мимовільна редукція всіх клінічних симптомів відразу після початку менструації,
обов'язкове повна відсутність клінічних симптомів у перший тиждень після менструації,
регулярна поява соматичних і психопатологічних симптомів у лютеїнову фазу більшості циклів жінки протягом останнього року.
Клінічна картина синдрому передменструального напруження налічує понад 100 соматичних і психічних проявів, однак депресивні розлади є облігатними. Серед психічних симптомів відзначаються знижений, пригнічений, пригнічений настрій, підвищена дратівливість, буркотливість, безглуздого, конфліктність, швидка стомлюваність і брак енергії, агресивність і ворожість, образливість і сльозливість, відчуття постійного внутрішнього напруги і тривоги, труднощі в концентрації уваги і знижена працездатність . Характерні виражені перепади настрою з нападами сльозливості. Пацієнтам здається, що їх життя втратило сенс, з'являються відчуття власної безпорадності і непотрібності, безперспективності та безнадії. Поряд з емоційно-афективними розладами при синдромі передменструального напруги практично завжди мають місце порушення в мотиваційній сфері: порушення сну, які проявляються як у вигляді інсомніческіх, так і гіперсомніческіе розладів. Пацієнтки відзначають труднощі засипання, часті нічні пробудження, ранні ранкові пробудження, ранкову невиспанность і денну сонливість. Знижується статевий потяг, підвищується апетит, спостерігаються напади булімії з особливою тягою до солодкої високовуглеводної їжі, можуть з'являтися незвичайні харчові пристрасті . Серед соматичних скарг пацієнток з синдромом передменструального напруження можна виділити збільшення і нагрубання молочних залоз, відчуття тяжкості і болю внизу живота і в попереку, одутлість, відчуття розбухання всього тіла, збільшення маси тіла, біль у м'язах, суглобах, головні болі, запаморочення, припливи , метеоризм, запори, тахікардію, підвищену пітливість.
Екстракт звіробою має складний біохімічний склад. Гіперфорин, що відноситься до класу флованоідов, є субстанцією, яка зумовлює антидепресивну дію препаратів звіробою . Гіперфорин в дозах, що містяться в екстракті звіробою, пригнічує зворотне захоплення серотоніну, норадреналіну і дофаміну , а також підвищує рівень кортизолу , стимулює утворення серотоніну в нейронах головного мозку і впливає на ГАМКергіческіе і глутаматергіческой системи мозку . У малих дозах гіперфорин стимулює викид ацетилхоліну, а у великих - пригнічує його зворотне захоплення . Цей ефект відзначений і в клінічній практиці: на відміну від синтетичних антидепресантів, препарати звіробою не погіршують когнітивні функції (швидкість реакції, короткочасна пам'ять, тест Струпа), а також не впливають на координацію . Таким чином, ефект препаратів на основі екстракту звіробою обумовлений складним біохімічним складом і поєднанням кількох механізмів дії.
Ефективність препаратів в лікуванні депресії легкого та помірного ступеня тяжкості доведена численними клінічними випробуваннями, а також метааналіз більше 20 досліджень, в яких брали участь понад 1500 осіб . У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому мультицентровом дослідженні Kasper S. з співавт. брали участь 332 пацієнта під час великого депресивного епізоду помірною або середнього ступеня тяжкості . Основним показником ефективності був сумарний бал за шкалою Гамільтона до і після лікування, додатковими показниками були число респондеров (хворих зі зниженням рівня депресії за шкалою Гамільтона більш ніж наполовину), відсоток ремісії, рівень депресії за шкалами Бека і Монтгомері-Асберг, а також шкала загального враження пацієнта про проведене лікування. Пацієнти приймали екстракт звіробою, який містить гиперицин в дозах 600 мг / добу (1 група) та 1200 мг / добу (2 група) або плацебо (3 група) протягом 6 тижнів. Після курсу лікування рівень депресії в групах знизився на 11,6 - 6,4, 10,8 - 7,3 і 6,0 - 8,1 бала за шкалою Гамільтона відповідно (рис. 3).
У групах, які отримували активний препарат, відсоток респондеров був достовірно більшим у порівнянні з плацебо (69,8% - в групі пацієнтів, які отримували екстракт звіробою в дозі 600 мг / добу, 61,3% - в групі пацієнтів, які отримували екстракт звіробою в дозі 1200 мг / сут, і 31,1% - в групі плацебо). Відсоток ремісій склав 32,8% - в групі, що отримувала активний препарат в дозі 600 мг / добу, 40,3% - в групі, що отримувала активний препарат в дозі 1200 мг / добу, і 14,8% в групі плацебо. Рівень депресії за шкалами Бека і Монтгомері-Асберг також достовірно знижувався в групах, які отримували активний препарат. Більшість пацієнтів, що приймали препарат на основі екстракту звіробою в даному дослідженні, оцінювали результати лікування як хороші і дуже хороші .
Одним з переваг препаратів екстракту звіробою є швидке наростання ефекту. Клінічний досвід показує, що перші ознаки ефективності лікарських засобів на основі Hypericum perforatum спостерігаються до початку 2 тижні: поліпшується настрій, нормалізується сон, з'являється почуття активності, зникають депресивні ідеї .
Обговорюючи безпеку препаратів на основі екстракту Hypericum perforatum, необхідно зупинитися на побічні ефекти препарату, частота виникнення яких за різними даними становить 1-39% . Побічні ефекти діляться на дерматологічні, неврологічні, психіатричні, кардіоваскулярні, гастроентерологічні і урогенітальні. Фотосенсітізація, один з найбільш частих дерматологічних побічних ефектів, відзначена вченими ще на початку 20 століття у тварин, що поїдають звіробій. Дані про фотосенсітізаціі внаслідок прийому препаратів екстракту звіробою суперечливі, проте, пацієнтам, які приймають ці лікарські препарати, не рекомендується перебувати на відкритому сонці або відвідувати солярій. Серед неврологічних побічних ефектів необхідно відзначити головний біль, яка при прийомі препаратів Hypericum perforatum виникає достовірно частіше, ніж при прийомі плацебо. Є окремі повідомлення про парестезіях у відповідь на прийом препаратів звіробою.
Деприм - один з лікарських препаратів, що містять у своїй основі екстракт Hypericum perforatum. Деприм випускається в двох лікарських формах - Деприм (таблетки) і Деприм форте (капсули). У кожній таблетці Деприма міститься 60 мг стандартизованого сухого екстракту звіробою. У кожній капсулі Деприма форте міститься 425 мг стандартизованого сухого екстракту зверобоя.Препарат може використовуватися при субсіндромальние і соматизированной депресії, при синдромі передменструального напруги, сезонних афективних розладах. Швидкий розвиток антидепрессивного ефекту як щодо психічних, так і соматичних симптомів депресії в поєднанні з високою безпекою дозволяє широко використовувати Деприм в загальній практиці.
Hamilton M. Frequency of symptoms in melancholia (depressive illness) // Br J Psychiatry. 1989. V. 154. P. 201-206.
Kroenke K. Mangelsdorff A.-D. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome // Am J Med. 1989. V. 86. P. 262-266.
Ю.Е. Азімова, кандидат медичних наук
Г. Р. Табеева, доктор медичних наук, професор
ММА ім. І. М. Сеченова, Київ