Ендометріоз в даний час розглядається як хронічне захворювання, основними клінічними проявами якого є безпліддя і хронічна невиражена тазовий біль, зумовлені доброякісним розростанням за межами порожнини матки тканини, яка морфологічними і функціональними властивостями подібна ендометрію.
Ендометріоз яєчників є однією з найбільш часто зустрічаються форм зовнішнього генітального ендометріозу.
Коротка характеристика і клінічні прояви
Ендометріоз характеризується як «упущена» патологія, так як від моменту появи перших клінічних ознак до його діагностування проходить в середньому 7 років. Він діагностується у 7% жінок репродуктивного віку і виявляється у 20-48% (за різними даними) жінок з безпліддям.
В останні десятиліття відзначається стійка тенденція поразки захворюванням все більшого числа жінок молодого віку. Середній вік перших проявів (маніфестації) патології становить 15,9 років (дані Міжнародної асоціації ендометріозу).
Незважаючи на те, що цей процес вважається доброякісним пухлиноподібні, але, у зв'язку з інвазивним (проникаючим, проростають) зростанням і здатністю поширення у віддалені органи і тканини, він порівнюється зі злоякісним. Крім того, ендометріоз яєчників, хоча і рідко, але може трансформуватися в злоякісне новоутворення (про видах пухлини яєчників в цій статті).
етіопатогенез
На сьогоднішній день існує чимало гіпотез про причини і механізми розвитку ендометріозу: имплантационная (закид менструальної крові з життєздатними клітинами ендометрія в маткові труби і далі в черевну порожнину), генетична, спадкова, гіпотеза імунних порушень та інші.
У той же час, незважаючи на величезну кількість досліджень, проведених провідними світовими фахівцями, багато аспектів ендометріозу залишаються нез'ясованими. Найчастіше у виникненні і розвитку хвороби беруть участь кілька чинників та механізмів розвитку. Основна роль відводиться ретроградного закидання клітин ендометрія і таким молекулярно-біологічних процесів, як клітинна проліферація і інвазія, формування нових судин (ангіонеогенез), зниження регуляції організмом процесів загибелі клітин (апоптоз).
У розвитку вогнищ ендометріозу і їх прогресуванні беруть участь велика кількість імуномодуляторів, прозапальних цитокінів, факторів росту і статевих гормонів. Це відбувається також через дефект клітин строми ендометрія, які б виробляли місцево надлишок прогестерону на тлі резистентності до нього, а також надмірна кількість простагландинів, які разом з цитокінами служать медіаторами запалення, болю і безпліддя.
Всі ці механізми багато в чому визначаються генетичними порушеннями або змінами, пов'язані між собою і функціонують таким чином, що апоптоз, ангіонеогенез, імунна відповідь і хронічна запальна реакція сприяють розростанню ендометріоїдних тканин.
Певне значення мають також гормональні порушення, внутрішньоматкові медичні маніпуляції, відсутність своєчасної реалізації жінкою своєї репродуктивної функції та забруднення навколишнього середовища побічними промисловими і транспортними відходами (бензофеноли, діоксини), що збільшують ризик ендометріозу в 2 рази.
Класифікація захворювання
Загальні гістологічні характеристики для всіх форм захворювання - це наявність в ендометріоїдних вогнищах:
- клітин епітелію і елементів строми ендометрія (слизової оболонки матки),
- тривало розвивається крововиливи,
- ознак запалення.
Існує багато клінічних класифікацій, одна з яких - класифікація за стадіями та захворювання центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН:
- I ст. - Наявність на поверхні яєчників, на очеревині, що вистилає прямокишково-маточне простір точкових ендометріоїдних вогнищ без порожнин, характерних для кістозного освіти.
- II ст. - Локалізація характерною кісти діаметром не більше 5-6 см в одному з яєчників, а також наявність на очеревині малого тазу дрібних ендометріоїдних включень.
- III ст. - Ті ж ознаки, що і в II стадії, але в поєднанні з невираженим спайковимпроцесом в зоні придатків матки (труб і яєчників) без участі в спаечном процесі кишечника.
- IV ст. - Наявність ендометріоїдних кіст значних розмірів, що перевищують 6 см в діаметрі, в поєднанні з поширеним спайковимпроцесом і переходом патології на сечовий міхур, сигмовидную і пряму кишку.
Ендометріоїдниє кісти яєчника при цьому захворюванні називають також шоколадними.
Вони утворюються на місці фолікул в період овуляції (як визначити день овуляції, можна прочитати в цій статті). Стінки останніх вистилаються функціонуючими, ендометріоз подібними залозистими клітинами, що потрапили в яєчники ретроградним шляхом (одна з версій) і є гормонально залежні. Тому вони функціонують відповідно до менструальним циклом (менструюють). В результаті цього в порожнині кісти з'являється кров, яка містить залізо (в гемоглобіні), яке окислюється. Кров старіє, набуває густу або склоподібну консистенцію і шоколадну або баріться забарвлення.
Ендометріоїдна поразку на поверхні яєчників має вигляд зливаються з тканиною останнього або окремих вогнищ (вузли, гнізда) з темною густою рідиною подовженою, округлої або неправильної форми. Ці утворення ще називають «очима».
Симптоми ендометріозу яєчників і його діагностика
Складність ранньої діагностики обумовлена невідповідністю між клінічною картиною і ступенем розвитку патологічного процесу. Навіть при значному обсязі ендометріодной кісти, не кажучи вже про поверхневих осередках, суб'єктивна симптоматика найчастіше відсутня.
Труднощі в діагностиці і висока частота рецидивів хвороби пояснюються також частим невідповідністю між виразністю, тривалістю розвитку патологічних змін і клінічною картиною, мінливістю або відсутністю специфічної симптоматики, відсутністю стандартних методик оцінки даних інструментального обстеження, в тому числі і ехографічного: оцінка отриманих даних УЗД нерідко носить суб'єктивний характер.
Припустити про наявність захворювання часто можливо на підставі скарг і бимануального гінекологічного огляду. Найбільш доступними, оптимальними і інформативними при різних формах яичникового ендометріозу є ехографіческіе методи діагностики, хоча ультразвукове дослідження не дозволяє виявити поверхнево розташовані осередки.
Вогнища ендометріозу яєчника
Основні типові ознаки яєчникових кістозних ендометріоїдних утворень при проведенні УЗД:
- діаметр, як правило, не перевищує 7 см,
- локалізація кіст по задній і бічній поверхні матки,
- подвоєний контур утворень,
- ехогенність середня або підвищена,
- наявність в них дрібнодисперсного суспензії, яка не володіє смещаемостью,
- збільшений обсяг внутрішньочеревної рідини в малому тазу, що утворюється в результаті асептичного (неінфекційного) запального процесу,
- наявність дрібних спайок навколо вогнищ і яєчників, що утворюються в результаті поступового розвитку фіброзної тканини, вони можуть формувати в порожнині малого таза значний поширений спайковий процес.
В окремих роботах описуються ознаки результатів ультразвукового дослідження при поверхневій поразці (на капсулі) яєчників:
- деформація контурів яєчників за рахунок часткового занурення вогнищ в їх тканини,
- оточення вогнищ ущільненої і кілька потовщеною капсулою,
- висока ехоплотность вогнищ і однорідність їх структури,
- чіткі рівні контури або поодинокі короткі тяжі,
- овальна або округла форма гетеротопий.
Більш точні результати обстеження можна отримати за допомогою комп'ютерної (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ).
З метою диференціальної діагностики ендометріозу яєчників і злоякісної пухлини в останні роки використовується метод визначення відношення рівня маркера CA-125 (онкологічний антиген в крові, специфічний для аденокарцином яєчників) під час менструації до такого в фолікулярну фазу (норма 1,5). Перевищення норми може свідчити на користь ендометріозу. Чутливість методики становить 27%, хоча специфічність досягає 97%. Цінність методу ще більше знижується при наявності в організмі гнійно-запальних процесів.
Контроль вмісту в крові онкомаркерів CA-125, СА-19-9 і РЕА до операції, після неї і при проведенні курсів гормональної терапії використовується також з метою контролю перебігу хвороби, оскільки підвищення їх рівня відбувається за 2 місяці до появи клінічних ознак рецидиву.
Для остаточної діагностики та раннього з'ясування причин хронічного тазового болю рекомендується проведення діагностичної лапароскопії з наступним гістологічним дослідженням вогнищ.
Лікування ендометріозу яєчників
Лапароскопічний метод лікування ендометріозу яєчників
Мета лікування полягає в:
- видаленні осередків,
- зниження ступеня інтенсивності болю,
- терапії безпліддя,
- запобігання прогресування патології,
- профілактики рецидивів.
Основні напрямки лікування - це:
- Хірургічне.
- Медикаментозне.
- Комбіноване.
хірургічне лікування
Є основним і рекомендується всім хворим, у яких є ендометріоїдна кіста яєчника. діаметр якої перевищує 3 см. Це пояснюється тим, що такі кісти не схильні до самостійного або в результаті гормонального лікування зворотному розвитку (регресу) і, крім того, наявністю ризику переродження в злоякісне утворення.
У жінок дітородного віку з метою збереження фертильності здійснюється енуклеація (вилущування) кіст тільки в межах здорових тканин лапароскопічним методом із застосуванням хірургічних щадять (лазерна, радіохвильова) енергій. Це необхідно для максимально можливого збереження оваріального резерву яєчників.
Видалення кіст проводиться обов'язково разом з капсулою з наступним гістологічним дослідженням. Одночасно видаляються всі видимі вогнища для зниження ризику рецидивів. Проте, в 15% випадків вони виникають через 1 рік після операції, через 4 роки - в 25%, через 5 років - в 36%, через 7 років - в 50-55%. При неможливості видалення всіх вогнищ в ряді випадків може виникнути необхідність в проведенні радикальної гістеректомії (екстирпація матки).
медикаментозна терапія
Полягає в застосуванні гормональних препаратів для:
- лікування кіст невеликих розмірів (до 3 см),
- при відмові жінки від хірургічного лікування,
- при наявності протипоказань до операції.
З препаратів можуть призначатися ацетат медроксипрогестерону, Дієногест, комбіновані оральні контрацептиви, Даназол, гестрінона, а також агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону з подальшою «поворотної» гормональної терапією (естрогеном в поєднанні з прогестином) або антагоністи Гн-Рг. Дія гормональної терапії полягає в пригніченні функції яєчників. Подібним ефектом володіє гормональна внутрішньоматкова спіраль «Мірена».
комбіноване лікування
Полягає в призначенні гормональних препаратів з метою попередження рецидивів ендометріозу яєчників після хірургічного лікування або при сумніві у видаленні всіх дрібних вогнищ під час операції.
Крім названих груп препаратів призначається симптоматична терапія, спрямована на:
- зменшення інтенсивності болю (анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати, Парацетамол),
- нормалізацію психосоматичного статусу (седативні і протисудомні препарати, антидепресанти),
- на зниження запальних процесів і зменшення інтенсивності формування спайок (фізіотерапевтичні методи - магнітотерапія, імпульсні струми низької частоти, гідротерапія у вигляді бішофітові і хвойних ванн з температурою води не більше 36 о), кліматолікування з виключенням надмірної інсоляції, теплових і фізичних, в тому числі і електрофізичних, процедур.
В даний час єдиного алгоритму і єдиної думки щодо лікування хворих на ендометріоз не вироблено.