У осіб, які не інфікованих ВІЛ, туберкульоз лімфатичних вузлів в більшості випадків відноситься до первинного періоду, будучи самостійним захворюванням.
Вторинний туберкульоз лімфатичних вузлів розвивається в результаті ендогенної реактивації вогнищ будь-якої локалізації при зниженні загальної опірності організму. В даний час загальновизнана роль лімфатичних вузлів як депо МБТ в організмі, джерела їх дисемінації і розвитку рецидивів.
У ВІЛ-інфікованих хворих туберкульозне ураження лімфатичних вузлів, особливо внутрішньогрудних, рідше - внутрішньочеревних і периферичних, відбувається, як правило, на останніх стадіях ВІЛ-інфекції, коли розвивається глибока иммуносупрессия. У таких хворих імунітет практично відсутній, і рівень CD4-лімфоцитів знижується до 100 клітин / мкл і нижче. При таких умовах протягом туберкульозу приймає характер первинного зі схильністю до генералізації і розвитку міліарного туберкульозу. При цьому уражаються не тільки лімфатичні вузли, але і легкі, селезінка, печінка, плевра, мозок, мозкові оболонки, перикард, кишечник та інші внутрішні органи.
Поразка лімфатичної системи у ВІЛ-інфікованих даних осіб часто носить множинний характер з залученням внутрішньогрудних, периферичних (частіше шийних, підщелепних, надключичних, пахвових), внутрішньочеревних, заочеревинних лімфовузлів. Іноді лімфаденопатія може бути єдиним проявом туберкульозу у ВІЛ-інфікованої людини і не супроводжуватися специфічними змінами в легенях або інших органах. У таких випадках хворі часто обстежуються і лікуються в медичних установах загальної лікувальної мережі, де їм проводиться диференціальна діагностика з лімфомами, лейкозом, метастатичними враженнями.
Як правило, у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з туберкульозом лімфатичних вузлів є виражений інтоксикаційний синдром: тривала лихоманка, загальна слабкість, зниження маси тіла, порушення апетиту. Незважаючи на це, загальний стан хворих залишається швидше задовільним, і багато хто з них на догоспітальному етапі продовжують вести активний спосіб життя.
Як уже було відзначено вище, поширений туберкульоз лімфатичних вузлів найчастіше виникає при значному зниженні кількості CD4-лімфоцитів - нижче 100, а часто і 50 клітин / мкл. На цій стадії у хворих вже є симптоми інших опортуністичних інфекцій, які створюють труднощі при верифікації діагнозу. Надійною ознакою можливого ВІЛ-інфікування є кандидоз ротової порожнини, який зустрічається практично у всіх ВІЛ-інфікованих хворих на стадії вираженого пригнічення імунітету. Наявність тривалої (кілька місяців) лихоманки «неясного генезу», зниження маси тіла, посилення легеневого малюнка на рентгенограмі є підставою для припущення туберкульозної етіології периферичної і внутригрудной лимфаденопатии на тлі ВІЛ-інфікування. У таких випадках необхідно провести тестування пацієнта на наявність антитіл до ВІЛ і визначити рівень CD4-лімфоцитів. Для діагностики ураження лімфатичних вузлів інших груп слід виконати обстеження органів черевної порожнини і заочеревинного простору (краще комп'ютерну томографію з контрастуванням). Непоодинокими знахідками при цьому є гепатоспленомегалия і невеликий перитонеальний випіт.
Ізольоване збільшення лімфовузлів черевної порожнини і заочеревинного простору у ВІЛ-інфікованих осіб (особливо при низькому вмісті CD4 клітин), найчастіше є проявом туберкульозного процесу і рідко спостерігається при іншій патології. Виняток становлять лімфопроліферативні захворювання, з якими диференціальна діагностика проводиться найбільш часто.
лімфома - Це злоякісна пухлина, що вражає лімфатичну систему організму. В результаті необмеженого поділу пухлинних лімфоцитів відбувається їх заселення в лімфатичні вузли і різні внутрішні органи.
Виділяють два основних типи лімфом: лімфома Ходжкіна і неходжкінських лімфом .
лімфома Ходжкіна або лімфогранулематоз є злоякісне захворювання лімфоїдної тканини. Його характерною ознакою є наявність гігантських клітин Березовського-Штернберга, які виявляються при мікроскопічному дослідженні уражених лімфатичних вузлів. Захворювання починається з збільшення лімфатичних вузлів, які в 70-75% випадків представлені шийними або надключичних (дещо частіше з правого боку). Клінічно відзначається підвищення температури, іноді до фебрильних цифр, нічна пітливість, «проливні» поти, втрата ваги і апетиту, свербіж шкіри, нічні болі в області попереку. Діагностичне значення має тріада симптомів: лихоманка, свербіж шкіри, збільшення лімфовузлів. Характерним є також посилення симптомів після прийому алкоголю. У міру розвитку захворювання уражені лімфовузли збільшуються і зливаються в великі пакети, які можна помітити навіть при зовнішньому огляді хворого (на бічних поверхнях шиї, в надключичних, пахвових, пахових областях). У процес може залучатися печінку, що проявляється болями в правому підребер'ї, жовтяницею, збільшенням органу. У 35% випадків визначається помірна спленомегалія. Діагноз лімфогрануломатозу вважається доведеним тільки в тому випадку, якщо під час гістологічного дослідження знайдені специфічні багатоядерні клітини Березовського-Штернберга.
неходжкінських лімфом або лімфосаркоми є гетерогенної групою неопластичних захворювань, що відбуваються з клітин лімфатичної системи. Лімфосаркомі можуть бути Т-клітинними і В-клітинними, В-клітинні лімфоми зустрічаються частіше (85%) в порівнянні з Т-клітинними (15%). неходжкінських лімфом мають багато підвидів, які відрізняються за гістологічною картиною, клінічними проявами і підходам до їх лікування.
Загальною ознакою для всіх варіантів неходжкінських лімфом є множинне ураження лімфатичних вузлів, в тому числі і лімфоїдного кільця Вальдейера (Кільце з піднебінних, трубних, мовній і глоткової мигдалин, що утворюють лимфоидное глоточное кільце в області зіву, кореня язика і носоглотки), а також шлунково-кишкового тракту. Клінічно лімфоми проявляються значним збільшенням лімфатичних вузлів переважно на шиї, в пахвових западинах, в черевній порожнині. Збільшені лімфатичні вузли безболісні, зменшаться з часом, мають тенденцію до збільшення і утворенняконгломератів. неходжкінських лімфом підрозділяються на такі ж стадії, як і лімфома Ходжкіна .
Таким чином, головним методом верифікації діагнозу є гістологічне дослідження видаленого лімфовузли. При неможливості виконати дане дослідження на користь туберкульозної етіології лімфаденопатії свідчить помірне збільшення лімфовузлів і відсутність стрімкого прогресування процесу у вигляді їх подальшого збільшення і злиття в конгломерати, як це спостерігається при лімфомах. Підвищує ймовірність туберкульозу лімфовузлів і наявність у ВІЛ-інфікованого хворого туберкульозу інших органів (легені, плевра, кістково-суглобової і ін.), Хоча зустрічаються випадки поєднаної патології, коли лімфома розвивається на тлі туберкульозу або навпаки.
Питання для самоконтролю
1. Який основний механізм розвитку туберкульозу лімфатичних вузлів у ВІЛ-інфікованих осіб?
2. Які групи лімфатичних вузлів у ВІЛ-інфікованих осіб уражаються туберкульозом найчастіше?
3. На які два основних типи поділяють лімфоми?
4. Які клітини є маркером лімфоми Ходжкіна (лімфогранулематозу)?
5. Який основний шлях верифікації діагнозу при ураженні лімфатичних вузлів?