Тахікардія - стан, при якому у людини реєструється 100 і більше ударів серця в хвилину. Виділяють різні види цього захворювання, деякі з яких будуть розглянуті нижче, включаючи першу допомогу після їх діагностики.
Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія
Електрокардіографічні ознаки. Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія (НЖТ) має такі електрофізіологічні характеристики:
- раптовий початок і закінчення нападу, в більшості випадків ритм регулярний, є невеликі коливання частоти,
- частота скорочень шлуночків така ж, як і частота скорочень передсердь, але може бути і менше, якщо є АВ-блокада,
- ЧСС становить мінімум 100, максимум 250 ударів в хвилину, в середньому це 140-220 ударів / хв,
- комплекси QRS в більшості випадків вузькі, але при абберантних проведенні можуть розширюватися.
Лікування пароксизмів тахікардії
Екстрена електрична кардіоверсія призначається хворому, якщо під час пароксизму фіксують стенокардію, артеріальну гіпотонію, задишку або серцеву недостатність. Енергія розряду становить 50-100 Дж незалежно від форми імпульсу. У більш легких випадках пароксизми передсердної тахікардії можуть бути усунені чреспищеводной стимуляцією передсердь.
вагусная стимуляція. У дуже частих випадках застосовують пробу Вальсальви (натуживание після вдиху) і масаж каротидного синуса, форсований кашель. Крім цих прийомів рекомендується використовувати так званий рефлекс пірнання - занурення особи в холодну воду, взимку - в сніг. Ефективність вагусних впливів при купировании НЖТ становить близько 50% (є повідомлення про більш високу ефективність рефлексу пірнання - до 90%).
Увага. Проведення вагусних проб протипоказано при наявності такого діагнозу як гострий коронарний синдром.
Медикаментозне лікування
При відсутності ефекту від вагусних прийомів призначають антиаритмічні препарати. Лікування починають з внутрішньовенного введення АТФ (натрію аденозинтрифосфат). АТФ призводить до короткочасної повній атріовентрикулярній блокаді і нерідко до скороминущої зупинці синусового вузла. Препарат потрібно вводити швидко (за 1-5 сек) в периферичну вену, доза для введення становить 10-20 мг (при введенні в центральну вену дозу зменшують). Дія АТФ починається через 15-30 с і триває кілька секунд. У більшості хворих виникають припливи або відчуття тиску в грудній клітці, що тривають не більше 1 хв.
Препарат Верапамил також подовжує рефрактерний період АВ вузла і перериває реципрокную атриовентрикулярную вузлову і ортодромной НЖТ. Верапаміл може збільшити ступінь АВ блокади і уповільнити ритм шлуночків при автоматичних НЖТ або НЖТ, викликаних -Механізм reentry- в передсердях. Дозу препарату, що дорівнює 5-10 мг, вводять в / в протягом 2-3 хв. У людей похилого віку радять застосовувати з особливою обережністю. Верапаміл протипоказаний при артеріальній гіпотонії або АВ блокаді високого ступеня.
З метою запобігання парок-СИЗМ призначають верапаміл 120-240 мг на добу, або метопролол 50-200 мг на добу. При нестабільній гемодинаміці - аміодарон (кордарон) (після насичений віючою дози 600-800 мг), по 100-200 мг / сут.
Політопна передсердна тахікардія
Політопна передсердна тахікардія зазвичай реєструється у пацієнтів з важкими хворобами легень, в першу чергу ХОЗЛ, рідше - серця, зазвичай на тлі гострої дихальної недостатності.
Фактори, що сприяють виникненню політопної передсердно тахікардії, це:
- септицемія,
- введення теофіліну,
- гликозидная інтоксикація,
- порушення електролітного балансу,
- післяопераційний період,
- набряк легенів,
- метаболічні порушення,
- гіпоксемія і гіперкапнія.
Визначаються 3 і більше різних форм ектопічних зубців Р. Часто відзначаються коливання тривалості інтервалів PQ, частота передсердного ритму становить 100-200 в хвилину. Після кожного зубця Р, як правило, слід комплекс QRS, що дозволяє відрізнити цю тахікардію від фібриляції передсердь.
Перш за все, терапія повинна бути спрямована на усунення причини аритмії. Особливу увагу лікаря потрібно приділити виявленню та компенсації легеневої патології. Електроімпульсна терапія зазвичай результату не дає.
Хоча верапаміл і хінідин в підтримуючих дозах часто надають потрібний ефект, ці кошти не можна застосовувати як первинне лікування, поки хоча б частково не усунуто причина аритмії. Дигоксин рідко надає сприятливу дію і може бути небезпечний для хворого. Бета-адреноблокатори, як правило, знижують частоту шлуночкового ритму. Але їх призначення може бути проблематично через наявну у хворого легеневої патології.
Тахікардія з широкими комплексами QRS
Тахікардію з широкими комплексами QRS слід вважати шлуночкової до тих пір, поки не будуть виключені інші можливі форми тахікардії з розширеними шлуночковими комплексами. Тахікардії з широкими комплексами QRS (більше 0,12 с) діляться на шлуночкові або надшлуночкові з порушеною провідністю (для діагностики застосовують рітмограмме).
Шлуночковатахікардія (ЗТ) найчастіше діагностується у хворих з ішемічною хворобою серця, включаючи гострий ІМ, стенокардію напруження і стенокардію Принцметала, а також у тих, хто переніс інфаркт міокарда, особливо ускладнений аневризмою лівого шлуночка. Крім того, шлуночковатахікардія нерідко спостерігається при синдромі подовженого інтервалу QT, кардіоміопатії, метаболічних порушеннях і внаслідок токсичної дії ліків. ЗТ може битьі у людей без органічних захворювань серця. В цілому, серед тахікардій з широким комплексом QRS, випадки ЗТ складають приблизно 80%.
Електрокардіографічні ознаки шлуночкової тахікардії - це серія з 3-х і більше послідовних широких (- 0,12 с) комплексів QRS з частотою 100-250 за хвилину і зміщенням сегмента ST і зубця Т в сторону, протилежну основним відхилення QRS. ЗТ ділять на такі форми: стійку і нестійку.
При стійкої ЗТ пароксизм триває більше 30 секунд або відразу викликає зупинку кровообігу. Шлуночкові комплекси поліморфні, мономорфного, або більш-менш періодично змінюються за формою, як, наприклад, -піруетная-, або двунаправленная ЗТ. Передсердя активуються ретроградно, або виникає АВ дисоціація.
Диференціальна діагностика ШТ і НЖТ з широкими комплексами на основі аналізу звичайної ЕКГ являє складність для медиків, а іноді це неможливо. Варто відзначити, що введення верапамілу в якості -діагностичний проби- може викликати виражену артеріальну гіпотонію у людини, і тому не повинен застосовуватися.
Лікування аритмії з широкими комплексами QRS
Фахівці рекомендують будь-яку аритмію з широкими комплексами QRS лікувати як шлуночкову тахікардію. Якщо при аритмії з широкими комплексами QRS у людини є такі ускладнення як серцева недостатність, артеріальна гіпотонія, стенокардія або задишка, то лікарі застосовують обов'язково екстрену кардіоверсію.
Якщо ж лікар реєструє ЗТ без пульсу або полиморфную ЗТ, то потрібно провести дефібриляцію. Якщо вирішили застосовувати монофазний імпульс, вибирають потужність розрядка 360 Дж. А при біфазної імпульсі вона повинна становити від 150 до 200 Дж. При менш критичних ситуаціях, якщо відзначається стабільна мономорфная ЗТ, то потрібно провести кардіоверсію. Яка б не була форма імпульсу, вибирають потужність розряду 100 Дж.
При відсутності ефекту поступово збільшують енергію наступних розрядів. Одночасно рекомендується починати внутрішньовенне введення аміодарону або лідокаїну, якщо аміодарон людині протипоказаний. Якщо пацієнт добре переносить стійку шлуночкову тахікардію, то для припинення пароксизму застосовують такі антиаритмічні препарати (у разі раптового погіршення стану показана екстрена кардіоверсія):
- аміодарон . який є найбезпечнішим і ефективним препаратом для лікування ЗТ. Аміодарон вводиться в дозі 5 мг / кг за 20-30 хвилин, не більше. При відсутності ефекту необхідна подальша інфузія, швидкість якої 150 мг / год, при необхідності, до загальної дози 800-1600 мг на добу. При досягненні антиаритмического ефекту, в наступні дні дають ліки всередину по 600-800 мг за 24 години.
- лідокаїн. Якщо введення аміодарону протипоказано з якихось причин, лікарі використовують лідокаїн. Першу дозу (1 мг / кг) вводять внутрішньовенно швидко. При необхідності - повторно по 0,5 мг / кг кожні 8-10 хвилин до загальної дози 3 мг на 1 кг тіла пацієнта. Одночасно з швидким струменевим введенням роблять внутрішньовенну інфузію зі швидкістю 2 мг / хв.
Увага! Якщо застосування будь-якого з названих ліків за запропонованими схемами не виявилося ефекту, препарати іншої групи не потрібно використовувати, а відразу робити електричну кардіоверсію.
Для припинення шлуночкової тахікардії можна використовувати частішають або урежаться стимуляцію шлуночків. Ця процедура повинна виконуватися тільки медичними працівниками з відповідним досвідом.
Профілактичне лікування в наступні дні
В умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії найкраще використовувати аміодарон. Середньодобові профілактичні дози аміодарону внутрішньовенно 450-600 мг або ентерально -600-800 мг. Потрібно підтримувати рівень калію плазми 4-5 ммоль на літр і не допускати зниження рівня магнію плазми.
-Піруетная- шлуночковатахікардія
-Піруетная- шлуночковатахікардія (torsade de pointes) - вид шлуночкової тахікардії, яка виникає на тлі подовженого інтервалу QT і брадикардії. Як правило, регіструруется у вигляді короткочасних нападів (менше 30 секунд). Шлуночковий ритм є неправильним, частота, як правило, більше 200 ударів в хвилину. При розвитку стійкого пароксизму піруетної тахікардії пацієнту роблять електричну дефібриляцію. Потужність розряду незалежно від форми імпульсу 100 Дж. При необхідності енергію збільшують до 360 Дж.
Ефективно внутрішньовенне введення магнію сульфату. доза повинна бути 2-3 г, вводять протягом 10-15 хвилин. Слід ліквідувати гіпокаліємію. Далі скасовують ліки, які могли подовжити інтервал QT, в тому числі і аміодарон. Як антиритміків рекомендується застосувати бета-адреноблокатори - часто в профілактичних цілях. Також важливий лідокаїн, який вкорочує інтервал Q-T.