Будова плечового суглоба
Якщо перевищити нормальний обсяг руху в плечовому суглобі. то суглобова поверхня головки плечової кістки може вислизнути з суглобової западини лопатки, що, в залежності від ступеня вислизання, називається вивихом або підвивихи плеча.
Більшість вивихів і підвивихів відбуваються в передньонижні напрямку.
Передній вивих плеча
Основні симптоми
- Потерпілий притримує хвору руку здоровою.
- Під акроміону, на місці головки плечової кістки, видно ямка.
- Головка плечової кістки пальпується під дзьобовидним відростком або в пахвовій порожнині.
- Рухливість в плечовому суглобі вкрай знижена, рухи дуже болючі.
- На рентгенограмах видно передній вивих і супутні йому ушкодження.
Вивих правого плеча - зовнішня ознака
Профілактика
Вивихи плеча - як правило, результат травми, тому ідеальної профілактикою було б недопущення травм. Оскільки це навряд чи можливо, рекомендується зміцнювати м'язи плечового суглоба і підвищувати його гнучкість, розвиваючи здатність суглоба протистояти травм.
Клінічна картина
Передній вивих плеча виникає під дією надмірної сили, що викликає зовнішнє обертання або відведення плечової кістки, а також від сильних ударів ззаду по плечу або збоку і ззаду по плечового суглобу. Передня частина суглобової капсули розтягується або відривається від переднього краю суглобової западини лопатки, а головка зміщується під ростральний відросток, під суглобову западину лопатки, під ключицю або навіть в грудну порожнину. При повторних передніх вивихах часто знаходять дві аномалії плечового суглоба: пошкодження Банкарта і пошкодження Хілла-Сакса. Пошкодження Банкарта складається у відриві суглобової губи від переднього краю суглобової западини лопатки, іноді в поєднанні з переломом суглобової западини (зміщення кісткових уламків при таких переломах мінімальне, і потреба в лікуванні диктується лише нестабільністю в плечовому суглобі). Пошкодження Хілла-Сакса є вдавлення на задненаружной частини суглобової поверхні головки плечової кістки, яке виникає від компресійного перелому, коли головка плечової кістки перекочується через гострий передній край суглобової западини лопатки. Досить важкі ушкодження Банкарта і Хілла-Сакса привертають до повторних вивихів під час відведення або зовнішнього обертання руки. Якщо розмір уламка суглобової западини перевищує 20% її діаметра, то показано відкрите вправлення вивиху з всередині кісткової фіксацією уламка, інакше висока ймовірність нестабільності в плечовому суглобі. Якщо перелом суглобової западини давній або якщо край суглобової западини стертий, показано нарощення краю суглобової западини за допомогою кісткової пластики.
Передній вивих плеча поєднується також з іншими ушкодженнями, зокрема з відривом великого горбка плечової кістки і розтягуванням або розривом пахвовій нерва. Розрив пахвовій нерва супроводжується паралічем дельтоподібного м'язи і втратою чутливості уздовж зовнішнього боку плеча. При вправленні вивиху також можливо утиск пахвового нерва, тому до і після вправляння необхідно перевіряти його функції. Найкраще для цього підходить проба на утримання руки, розігнути в плечовому суглобі (див. Розділ «Нейропатия пахвовій нерва»). Нарешті, при передній нестабільності в плечовому суглобі може виникати так званий синдром млявої руки, коли після певних рухів (наприклад, після кидка м'яча бейсболістом) рука раптом німіє і втрачає силу на кілька секунд або хвилин.
Постраждалого з вивихом плеча легко дізнатися по характерній позі: він притискає зігнуту в лікті руку до тулуба, притримуючи її здоровою рукою. Зазвичай спортсмени самі розуміють, що у них стався вивих, і відразу звертаються за медичною допомогою. Під час огляду постраждалого можна помітити ямку під акроміону, де знаходилася головка плеча, а сама головка пальпується під дзьобовидним відростком або в пахвовій порожнині.
Лікування вивихів плеча
Слід розрізняти первинні травматичні вивихи і звичні вивихи плеча: перші виникають від додатка досить великої сили і нерідко поєднуються з іншими травмами, другі виникають від незначних причин і легко вправляються. Для вправлення переднього вивиху плеча існують різні способи. Ричаговими спосіб Кохера полягає в витягуванні руки вниз вздовж тулуба з подальшим обертанням її за зігнуте передпліччя спочатку назовні, а потім всередину, виконувати ці маніпуляції необхідно з певною обережністю, щоб не ущемити судинно-нервовий пучок. Спосіб Стимсона заснований на втомі м'язів плечового пояса: хворого укладають на живіт на край столу так, щоб постраждала рука звисала вниз, і до неї прив'язують або приклеюють лейкопластиром відро, яке поступово наповнюють водою. Під дією тяжкості м'язи плечового пояса розслабляються, і відбувається самостійне вправлення вивиху, або ж для вправляння потрібно лише легке почергове обертання руки в різні боки навколо її осі.
Після вправляння первинного вивиху руку фіксують в положенні внутрішнього обертання на термін від 2 до 6 тижнів. Для повного лікування потрібно не менше 6 тижнів. Повертатися до спорту можна тільки після того, як зникне біль і повністю відновиться рухливість в плечовому суглобі і сила м'язів плечового пояса. Особливу увагу потрібно приділити зміцненню м'язів обертальної манжети плеча, щоб компенсувати за рахунок них розтягнутість зв'язок і капсули плечового суглоба. З тренувань треба тимчасово виключити силові вправи з великим навантаженням на плечовий суглоб (такі як жим штанги стоячи або лежачи. Відведення рук з гантелями в сторони стоячи або лежачи, віджимання на брусах).
Звичний вивих плеча має таке ж лікування, при цьому руку підвішують на косинці до тих пір, поки не стихне біль. Далі хворому призначають вправи на розробку плечового суглоба і зміцнення м'язів плечового пояса. Існують спеціальні ортези - обмежувачі плечового суглоба, що не допускають сильного відведення і зовнішнього обертання плеча і запобігають нові вивихи, - але оскільки такі ортези знижують рухливість руки, вони застосовні не у всіх видах спорту.
Якщо консервативне лікування звичного вивиху плеча не дає ефекту, показано хірургічне втручання. З безлічі описаних в травматологічної і ортопедичної літературі операцій більшість виконується з переднього доступу і полягає в усуненні дефекту суглобової губи і зміцненні передньої частини капсули плечового суглоба. Енергійну розробку суглоба починають не раніше ніж через 3 тижні після операції. Мета вправ - домогтися максимального відведення плеча, а також зовнішнього обертання плеча на 90 °. Через 12 тижнів можна вже починати вправи з обтяженнями, уникаючи ті, що розтягують передню частину капсули плечового суглоба.
Прогноз
Ризик повторного вивиху після консервативного лікування дуже високий і становить близько 80%, тому після первинного вивиху плеча оперативне лікування переважніше. Однак навіть після оперативного втручання ймовірність повторно вивиху після повернення в спорт становить 10%.
Задній вивих плеча
Основні симптоми
- Більш складний для розпізнавання, ніж передній вивих.
- Плече повернуто всередину, зовнішнє обертання неможливо.
- Рентгенографічне дослідження підтверджує вивих.
Профілактика
Така ж, як для переднього вивиху плеча.
Клінічна картина
Задні вивихи плеча виникають від розриву, відриву або перерастяжения задньої стінки капсули плечового суглоба. Спереду на суглобової поверхні головки плеча можуть з'являтися вдавлення - по суті це ті ж пошкодження Хілла-Сакса. Під час вивиху можлива травма подлопаточной м'язи або розрив її сухожилля, що прикріпляється до малого горбка плечової кістки. Задній вивих плеча важкий для діагностики, оскільки його приховують нормальні контури дельтоподібного м'язи у добре тренованого спортсмена. Вивихнути рука потерпілого повернута всередину, розгорнути її назовні не вдається. Вирішальну роль для діагностики грає рентгенографія плечового суглоба в прямій і аксіальній проекції.
Лікування
Для лікування заднього вивиху проводять витягування наведеної руки з одночасним натисканням на задню поверхню плечового суглоба. Повноцінне знеболювання полегшує цю процедуру. Після того як вивих вправлений, руку фіксують на 2-6 тижнів в положенні зовнішнього обертання і невеликого відведення. Якщо консервативне лікування не дало результатів, показана операція.
Оперативне лікування звичних вивихів плечового суглоба
- Операція Банкарта (прикріплення відірваною суглобової губи до краю суглобової западини лопатки)
- Операція Дютуа (варіант операції Банкарта з прикріпленням суглобової капсули до суглобової западини за допомогою металевих дужок)
- Операція Віка (варіант операції Банкарта з прикріпленням суглобової капсули до суглобової западини за допомогою накладення тимчасових дротяних лігатур)
- Операція Ейр-Брука (варіант операції Банкарта: фіксація суглобової капсули шовковими нитками до шийки лопатки)
- Операція Мозлі (внутрішньосуглобової артродез плечового суглоба)
- Капсульно-м'язова пластика
- Операція Путти-Плятта (створення дуплікатури суглобової капсули і подлопаточной м'язи)
- Операція Сімеонідеса (варіант операції Путти-Плятта) Переміщення місць прикріплення м'язів
- Операція Магнусон-стека (натяг передньої частини капсули за рахунок прикріплення подлопаточной м'язи до гребеня великого горбка плечової кістки)
- Операція Брістоу-Хелфет-Латарже (переміщення верхівки клювовидного відростка з прикріпленими до нього клювовидно-плечовий м'язом і короткою голівкою двоголового м'яза плеча на шийку лопатки)
- Операція Бойчева (відсікання верхівки клювовидного відростка з прикріпленими до нього м'язами, проведення її через прокладений під подлопаточной м'язом канал і прикріплення назад до місця відсікання)
- Операція Ніколя, інакше відома як операція Гейманович (перетин сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча і проведення його верхнього кінця через просвердлений крізь головку плечової кістки канал з наступним зшиванням сухожилля)
- Операція Бойда (зміцнення задньої стінки капсули плечового суглоба за допомогою переміщеного сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча, застосовується при задніх вивихах) * Підвішування плеча (теносуспензія)
- Операція Галлі - Лe Межурье (підвішування плеча за допомогою стрічки, розрізаний з широкої фасції стегна)
- Створення кісткових перешкод для виходу головки плечової кістки з суглоба (артроріз)
- Операція Едена-Гіббінетга (формування перешкоди за допомогою стовпчика з гребеня великогомілкової кістки, пересадженого на шийку лопатки)
- Операція де Анквіна (виконується з верхнього доступу)
- Остеотомія плечової кістки і поворот головки плечової кістки всередину (щоб уникнути вивихів, обумовлених дефектом Хілла-Сакса)
- Операція Вебера (остеотомія на рівні хірургічної шийки плечової кістки)
- Операція Сахи (остеотомія на рівні тіла плечової кістки)
Прогноз
Після вправляння травматичного заднього вивиху плеча і проходження курсу реабілітації (з розробкою плечового суглоба і зміцненням м'язів обертальної манжети плеча) можна повернутися до спорту.