Лікування идиопатических фокальних епілепсій
Єрмоленко Н.А. 1. Бучнева І.А. 1
1 Воронезька обласна дитяча клінічна лікарня №1
У Класифікації епілептичних нападів, епілептичних синдромів і схожих станів, Нью-Делі, 1989р.
окремо виділялися идиопатические епілепсії, пов'язані з локалізацією, проте деякі форми, які в цьому розглядаються як ІФЕ, були віднесені до інших рубриках - наприклад, до генералізованою епілепсією або не були включені до Класифікацію зовсім. В даний час відбувся перегляд таксономічного положення окремих форм епілепсій, описані нові форми захворювання. У зв'язку з цим, зокрема, змінилися і погляди на терапію. У проекті нової Класифікації (Нової Діагностичної Схемі) виділено 3 групи ІФЕ: ідіопатичні фокальні епілепсії дитинства і дитинства, сімейні (аутосомно-домінантні) фокальні епілепсії і рефлекторні епілепсії.
Идиопатические фокальні епілепсії дитинства і дитинства
Доброякісні дитячі напади (несімейні) Доброякісна епілепсія дитячого віку з центрально-темпоральними спайками
Доброякісна потилична епілепсія дитячого віку з раннім дебютом (Панайотопоулоса тип)
Дитяча потилична епілепсія з пізнім дебютом (Гасто тип)
Сімейні (аутосомно-домінантні) фокальні епілепсії
Доброякісні сімейні неонатальні напади доброякісні сімейні дитячі напади Аутосомно-домінантна нічна лобова епілепсія Сімейна скронева епілепсія
Сімейна фокальна епілепсія з варіабельними фокусами
рефлекторні епілепсії
Ідіопатична фотосенсітівная потилична епілепсія Інші фотосенсітівная епілепсії Первинна епілепсія читання
Зміни відбулися не тільки в класифікації самих форм епілепсії. Наприклад, для рефлекторних епілепсій в Новій Діагностичної Схемі прописані провокуючі фактори (зорові стимули: мелькає світло, фотосенсітівная патерн, інші зорові стимули, розумовий процес, музика, їжа, виконання рухів, соматосенсорні стимули, пропріорецептивні стимули, читання, гаряча вода, різкий звук ( стартл - напади). У терапії показано, що препарати вибору -вальпроати, карбамазепін (при епілепсії читання) і «нові» АЕП - леветірацетам і ін.
До сімейних (аутосомно-домінантним) фокальним епілепсія в даний час віднесені різні епілепсії. У терапії дитячих і неонатальних нападів при необхідності застосовуються вальпроати і «старі» препарати.
Терапія лобової, скроневої і епілепсії з варіабельності фокусом включає антиепілептичні препарати (АЕП) першої лінії: карбамазепін, окскарбазепін, топірамат, леветірацетам, ламотриджин, і АЕП другої лінії: лакосамід (з 16 років), вальпроат і інші.
Рис.1 Порівняльна ефективність стартовою монотерапії АЕП у пацієнтів з ДФЕ (n = 106) з досягненням клінічної ремісії на першому році лікування
D. Bernardina (1989) рекомендує послідовно наступні препарати: бензодіазепіни (в першу чергу клобазам), інсульт, етосуксимід, внутрішньовенний імуноглобулін, гідрокортизон.
При проведенні нами проспективного дослідження 106 пацієнтів з ДФЕ (59 (56%) хлопчиків, 47 (44%) дівчаток, середній вік 7,5 ± 0,7 років) протягом 3-5 років АЕТ не проводилася протягом усього періоду спостереження 19 пацієнтам (18%) у зв'язку з рідкістю епілептичних нападів (рис.1).
Була показана висока ефективність стартовою монотерапії з досягненням клінічної ремісія від 75% -100% пацієнтів в залежності від нозології. Виняток склали пацієнти з РЕ, які досягли клінічної ремісії на тлі стартовою монотерапії тільки в 54% випадків.
Найбільш ефективними АЕП у стартовій монотерапії був вальпроат в дозах 20-40 мг / кг на добу (максимальна доза 50 мг / кг на добу), значно нижчу ефективність показали топирамат (3-5 мг / кг / добу) і карбамазепіну (10 20 мг / кг / добу).
На тлі терапії протягом першого року ми спостерігали атипову еволюцію (АЕ) у 13 пацієнтів (2 пацієнта з СП, 11 пацієнтів з РЕ) з приєднанням поліморфних епілептичних нападів (негативного міоклонусу, атипових абсансов, ГСП) і появою продовженої дифузійної епілептиформні активності на ЕЕГ з високим спайк-хвильовим індексом (СПИ) уві сні (більше 50%). У 3 пацієнтів АЕ відзначалася спонтанно, у 7 - на тлі прийому карбамазепіну і у 3 -на тлі прийому вальпроату. Таким чином, серед всіх пацієнтів, яким був призначений вальпроат (n = 68), АЕ відзначалася в 4,4% випадків (n = 3), що є результатом випадкового зв'язку, і носить характер спонтанної еволюції, на відміну від фармакоін-дуцірованной еволюції на тлі прийому карбамазепіну (n = 17), яка спостерігалася в 41% (n = 7) випадків. Дуотерапіі призначалася 17% -25% пацієнтів, що не досягли клінічної ремісії на стартовій монотерапії або мали високий індекс епілепті-формних розрядів на ЕЕГ (більше 30%). Призначення трьох АЕП проводилося у 20% пацієнтів з РЕ і 7% пацієнтів з синдромом Панайотополуса. Через 3 роки терапії клінічної ремісії досягли всі пацієнти (n = 106).
Найбільш ефективними були комбінації вальпроату з леветірацетама (20-40 мг / кг / добу) і / або суксілеп (15-35мг / кг / добу). Досягнення клініко-ЕЕГ ремісії зазначалося достовірно (p-0,05) пізніше в порівнянні з клінічної ремісії (в 10,0 ± 1,4 років проти 8,0 ± 0,8 років) тільки в групі хворих з РЕ.
- В терапії рефлекторних епілепсій застосовуються - вальпроати, карбамазепін (при епілепсії читання) і «нові» АЕП - леветірацетам і ін.
- У терапії дитячих і неонатальних нападів при необхідності застосовуються вальпроати і «старі» препарати.
- Терапія нічний лобової, сімейної скроневої і епілепсії з варіабельності фокусом включає карбамазепін, окскарбазепін, топірамат, леветірацетам, ламотриджин, вальпроат, лакосамід (з 16 років) і ін.
- У ряді випадків пацієнти з ДФЕ не потребують призначення АЕТ через рідкість епілептичних нападів і можливості спонтанної ремісії з віком. Препаратом вибору у стартовій монотерапії є вальпроати в середній віковій дозі. У лікуванні переважно препарати широкого спектру дії, що володіють добре переноситься і не викликають нейротоксического ефекту (вальпроат, ламотриджин, леветірацетам) в середніх терапевтичних дозах і переважно в монотерапії. Карбамазепін необхідно застосовувати тільки при непереносимості або недоступності препаратів першої лінії, через ризик аггравации і впливу на когнітивні функції. При високому індексі епілептиформні активності (понад 30%) на ЕЕГ рекомендовано призначення стартовою дуотерапіі через високого ризику резистентності, атипової еволюції і когнітивних порушень. У комбінованій терапії максимально ефективними є комбінації вальпроатов з Етосуксимід (15-35мг / кг / добу) і / або леветірацетама (20-40 мг / кг / добу).