Туберкульоз сечостатевої системи розвивається у 15-20% людей з легеневим туберкульозом. Туберкульоз сечостатевої системи - друга за поширеністю форма позалегеневого туберкульозу, що розвивається в результаті гематогенного поширення інфекції з первинних легеневих вогнищ.
Туберкульоз сечостатевої системи в рівній мірі поширений і серед чоловіків і жінок. Нирка - перший орган сечостатевої системи, буде битий на туберкульоз, інші органи сечової системи, в тому числі і сечовий міхур, залучаються до патологічного процесу вдруге, в результаті прямого поширення інфекції. Таким чином, туберкульоз сечового міхура розвивається як вторинний до туберкульозу нирки процес. Безсимптомний перебіг і труднощі діагностики нерідко відкладають початок лікування, що призводить до розвитку важких ускладнень, таких як деструкція нирки, мікроцисти і ін.
Хто ж викликає туберкульоз сечового міхура?
Туберкульоз, в тому числі і туберкульоз сечового міхура, викликає мікобактерія туберкульозу - паличка Коха. Це кислотостійка бактерія, яка потрапляє в організм людини повітряно-крапельним шляхом, при зниженому імунітеті викликає розвиток туберкульозу.
Патогенез туберкульозу сечового міхура
Як згадувалося раніше, туберкульоз сечового міхура розвивається на тлі туберкульозу нирки, при цьому інфекція поширюється в такий спосіб: або шляхом обсіменіння стінок сечового міхура мікобактеріями, що знаходяться в сечі, або шляхом подслизистого поширення інфекції по сечоводу від нирки до сечового міхура. В першу чергу, в патологічний процес втягується трикутник сечового міхура: розвивається гранульоматозне запалення навколо отворів сечоводів, яке закінчується формуванням стриктур частини сечоводу, що проходить в стінці сечового міхура, або ж, навпаки, розвитком міхурово-сечовідного рефлюксу. При подальшому поширенні запалення в патологічний процес швидко втягується вся стінка сечового міхура (рис.1).
Рис.1. Патологічні зміни в стінці сечового міхура при туберкульозі.
У стінці сечового міхура формуються туберкульозні вузлики (гранулеми), які можуть зливатися між собою, розвивається казеозний некроз, утворюються численні виразки. Виразки можуть поширюватися на м'язовий шар стінки сечового міхура, відбувається пошкодження і руйнування м'язових волокон з формуванням фіброзу (рубцевих змін). При цьому відбувається деформація сечового міхура, зменшення його обсягу, в результаті формується контрактура (склероз) сечового міхура. Мікроцисти (зменшення сечового міхура в розмірах) - одне з найбільш важких ускладнень туберкульозу сечового міхура. Мікроцисти супроводжується міхурово-сечовідним рефлюксом (іноді досягає нирки), що порушує функцію нирок. У рідкісних випадках при тяжкому перебігу запального процесу, виразка поширюється на всі верстви сечового міхура, викликаючи перфорацію стінки, пенетрацию поруч розташованих органів і освіту фістул, наприклад сечоміхурово-ректальної фістули. Якщо свищ розташовується на верхівці сечового міхура, він може відкриватися в черевну порожнину, викликаючи розвиток симптомокомплексу «гострого живота».
Симптоми туберкульозу сечового міхура
Як правило, симптоми туберкульозу сечового міхура на початку захворювання носять неспецифічний характер. Людини турбують втрата апетиту, аж до анорексії, втрата ваги, слабкість і швидка стомлюваність, нічна пітливість. Однак пізніше з'являються ознаки ураження сечової системи.
дизурия - порушення сечовипускання. У пацієнтів спостерігається почастішання сечовипускань з 3-5 до 10-20 разів на добу. При цьому зростає частота сечовипускань, як в нічний, так і в денний час. У деяких пацієнтів спостерігається хворобливе сечовипускання, що супроводжується пекучим болем в уретрі і лобкової області. У важких випадках при мікроцисти може розвиватися нетримання сечі.
Гематурія (кров у сечі) є важливим симптомом туберкульозу сечового міхура. Вона супроводжує вищеописані симптоми дизурії, але в рідкісних випадках може бути першим і єдиним симптомом туберкульозу сечового міхура. Гематурія проявляється тим, що при сечовипусканні в останніх краплях сечі з'являється домішка крові. Якщо кров у сечі спостерігається в процесі всього сечовипускання, це говорить про важкому туберкульозному пошкодженні ниркової паренхіми.
Болі в поперековій області і спині з'являються, коли розвивається пієлонефрит. Болі можуть з'являтися і при формуванні у пацієнта гідронефрозу. У невеликої частини людей розвиваються напади ниркової коліки, якщо згусток крові або гною проходить через сечовід.
пиурия при туберкульозі нирки і туберкульозі сечового міхура зустрічається в 20% випадків. В аналізі сечі виявляється велика кількість клітин гною (лейкоцитів), що робить сечу каламутній.
Діагностика туберкульозу сечового міхура
Діагностика туберкульозу сечового міхура починається зі збору лікарем докладного анамнезу захворювання і аналізу симптомів захворювання. Симптоми хронічного циститу, виявлення клітин гною в сечі і відсутність зростання бактерій на стандартних культуральних середовищах, відсутність ефекту від лікування циститу за стандартними антибактеріальним схемами має наштовхнути лікаря на думку про можливість наявності у пацієнта туберкульозу сечового міхура.
Рутинні методи досліджень включають загальний аналіз крові і сечі, біохімічний аналіз крові, туберкулінову пробу.
Стандартом в діагностиці туберкульозу сечостатевої системи є культуральний метод для визначення кислотостійких бактерій. Матеріалом для діагностики є сеча, трикратно збирається вранці. Використовують спеціальні культуральні середовища (тверді поживні середовища, наприклад, середа Левенштейна-Йенсена, при цьому зростання бактерій спостерігається через 4 тижні). В даний час бактеріологічний аналіз проводять за допомогою системи BACTEC 460 (автоматизована система культивування мікобактерій на рідких поживних середовищах з подальшою радіометричної детекцией зростання). При цьому результат отримують на 2-3 добу.
Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) має високу чутливість (більше 90%), специфічність (більше 95%) і швидка у виконанні. Результат може бути отриманий вже через 6 годин після взяття проби.
Також в діагностиці використовують люмінесцентну і флюоресцентную мікроскопію мазків.
рентгенологічне дослідження
При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини (ОГК) можуть виявлятися туберкульозні вогнища (активний процес або перенесений туберкульоз). Так як туберкульоз сечового міхура - вторинний процес по відношенню до поразки нирки, то при рентгенографічних методах дослідженнях виявляються ознаки туберкульозу та сечового міхура, і нирки. При оглядовій рентгенографії органів заочеревинного простору виявляються різної величини кальцифікати в паренхімі нирки і стінці сечового міхура. Крім того на оглядовій рентгенограмі можуть визуализироваться збільшені мезентеріальні лімфовузли та кальцифікати в надниркових залозах.
Внутрішньовенна пієлографія і мікційна цистографія мають високу чутливість (88-95%). Дані методики дозволяють встановити тяжкість і поширеність патологічного процесу. Найбільш ранні зміни, які виявляються при проведенні даних досліджень: наявність порожнинних структур (каверн) в паренхімі нирки, стенози і стриктури сечоводів. Пізні зміни включають кортикальні некрози і каверни в нирці, кальцифікати в паренхімі нирки і стінці сечового міхура, стриктури сечоводів і уретри. Сечовий міхур деформований і значно зменшений в розмірі. Дані методики також дозволяють візуалізувати свищі, що відкриваються в черевну порожнину, пряму кишку, а при мікціонних цистографії вдається виявити міхурово-сечовідний рефлюкс (рис.2).
Рис.2. А - Внутрішньовенна урографія. На малюнку відсутня візуалізація нефункціонуючої правої нирки. В - мікційна цистографія. На малюнку візуалізується зменшений в розмірі сечовий міхур і реєструється міхурово-сечовідний рефлюкс.
Комп'ютерна томографія (КТ) з контрастуванням також дозволяє візуалізувати вищеописані ознаки туберкульозу сечового міхура. Крім того на КТ добре визначаються навіть невеликі кальцифікати і незначні потовщення і зміни структури стінки сечового міхура.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є високочутливим методом діагностики тяжкості і поширеності туберкульозу сечового міхура і особливо корисний для візуалізації ходу свищів.
цистоскопія - дозволяє лікарю за допомогою цистоскопа, що вводиться в сечовипускальний канал, побачити внутрішню поверхню сечового міхура. Крім того при проведенні даного дослідження проводиться біопсія стінки сечового міхура з наступним бактеріологічним і гістологічним аналізом (рис.3.).
Рис.3. Гістологічне дослідження біоптату стінки сечового міхура.
Також для діагностики туберкульозу сечового міхура і оцінки тяжкості і поширеності патологічного процесу, можуть використовуватися такі методики: УЗД органів заочеревинного простору, ангіографія, вазографія, сцинтиграфія і ін.
Лікування туберкульозу сечового міхура
Медикаментозне лікування туберкульозу сечового міхура - тривалий процес тривалістю не менше 4-6 місяців, що вимагає призначення не менше 3 препаратів. Для медикаментозної терапії використовуються спеціальні антибактеріальні препарати, що володіють високою активністю щодо мікобактерій туберкульозу. До них відносяться: рифампіцин, ізоніазад, піразинамід, етамбутол, етіонамід, протіонамід і інші препарати. Лікування переноситься дуже важко, так як нерідко викликає побічні ефекти. При грубих порушеннях функцій нирок дозування призначених препаратів знижуються для запобігання токсичного впливу медикаментів на організм людини.
Хірургічне лікування туберкульозу сечового міхура
Хірургічне лікування потрібно пацієнтам з грубими порушеннями структури сечового міхура (тобто з малим сечовим міхуром). Цілі аугментационной цістоплатікі (операції, спрямованої на збільшення розміру сечового міхура):
- збільшення обсягу сечового міхура для усунення нетримання сечі,
- відновлення функціональної активності сечового міхура (тобто сечовий міхур повинен працювати як резервуар низького тиску в період накопичення сечі, і компресор високого тиску в період сечовипускання),
- усунення міхурово-сечовідного рефлюксу (як правило, це досягається при збільшенні розміру сечового міхура) для збереження функції нирок.
Різні види реконструктивно-пластичних операцій використовуються в залежності від індивідуальних показань пацієнта. Можуть проводитися наступні операції: сігмоідоцістопластіка, ілеоцистопластіка, цекоцістоплатіка, ілеоцекоцістопластіка, гастроцістопластіка, формування ортотопіческого сечового міхура і ін. Суть операцій кишкової аугментации сечового міхура полягає в тому, що для збільшення обсягу сечового міхура використовується сегмент кишкової трубки на судинній ніжці, який фіксується до стінки сечового міхура.
Кишкова пластика (аугментація) сечового міхура дає прекрасні довгострокові результати у пацієнтів з об'ємом сечового міхура менше 100 мл, нівелюючи симптоми захворювання. Крім того усуваються патологічні механізми пошкодження нирки, що дозволяють зберегти її функцію.