Далеко не всі аритмії, що спостерігаються у вагітних, пов'язані із захворюваннями серця. Вони можуть спостерігатися при Екстракардіальні патології (наприклад, при патології шлунково-кишкового тракту), а також у практично здорових жінок.
Багато жінок взагалі не відчувають аритмію, навіть якщо вона часта і визначається тільки на ЕКГ або лікарському обстеженні. Далеко не всі аритмії, тим більше у вагітних, треба лікувати. У цьому немає необхідності при сунусовой брадикардії 40-60 в хв без розладів гемодинаміки, при сіно- і атріовентрикулярній блокаді I ступеня, при прискореному идиовентрикулярного ритмі або ритмі з a-v з'єднання з нормальною частотою серцевих скорочень.
Немає необхідності лікувати рідкісні екстрасистоли у здорових жінок, синусовую тахікардію, не обумовлену захворюванням серця, предсердную і шлуночкову екстрасистолію, якщо вони гемодинамічно незначущі, навіть при їх великій частоті. Чи не проводять спеціального лікування при блокаді ніжок п.Гіса. Навіть при вродженої повної a-v блокаді з частотою ритму 50-60 в хв. з асимптомним плином ніякого втручання не потрібно.
Перш ніж починати лікування аритмій у вагітних слід зважити ризик цієї терапії для здоров'я жінки і плоду в порівнянні з ризиком самої аритмії. Більшість антиаритмічнихпрепаратів токсичні і мають тератогенну або ембріотоксичну дію, особливо в перші 3-4 місяці вагітності. Тому без крайньої необхідності в цей період їх краще не призначати.
У вагітних вона вважається при частоті 100 і більше. У більшості випадків вона носить екстракардіальні характер і в активній антиаритмічної терапії не потребує. Зазвичай ефективна седативна терапія (валеріана, пустирник). Необхідно також лікувати основне захворювання (наприклад, анемії). Запекла синусова тахікардія з частотою 120 і вище у хворих з органічними захворюваннями серця є прогностично несприятливим симптомом, тому що в цих випадках може швидко розвинутися серцева недостатність. Показано призначення препаратів К, серцевих глікозидів, невеликих доз блокаторів. Раніше рекомендували верапаміл, однак, з'ясувалося, що він володіє досить вираженим негативним ефектом і може посилити серцеву недостатність.
екстрасистолія - найбільш частий вид аритмії. У 72% жінок вона пов'язана з органічними захворюваннями серця, у 28% - хвороба серця відсутня. Почастішання екстрасистол у осіб з хворобами серця може свідчити про погіршення перебігу хвороби, але можуть мати і екстракардіальні причини. Несприятливою ознакою може бути поява шлуночкових екстрасистол у хворих кардиомиопатиями або частих передсердних екстрасистол у хворих мітральнимстенозом (провісник фібриляції передсердь). Поява частих шлуночкових екстрасистол на тлі лікування серцевими глікозидами може бути проявом глікозидної інтоксикації і вимагає негайної їх відміни.
При гемодинамічно значущих екстрасистолах призначається лікування:
1. Лікування захворювання, що викликало екстрасистолію (наприклад, ревмокардіта)
2. Седативна терапія
3. Препарати калію
4. Присуправентрикулярній екстрасистолії - блокатори, верапаміл (при відсутності вираженої серцевої недостатності), новокаїнамід (до 2,0 в день)
5. При шлуночкової екстрасистолії - новокаїнамід
Надшлуночкова (передсердна, вузлова) буває у здорових вагітних жінок (також у другій половині вагітності, але частіше при наявності будь-якої патології, наприклад, з-м WPW). Тривалість нападу від декількох секунд до декількох діб. Напади пароксизмальної тахікардії в більшості випадків не надають негативного впливу на вагітність і тому немає підстав її забороняти або переривати, однак, якщо напади дуже часті і тривалі, то є небезпека переривання вагітності, тому напад треба зняти якомога швидше.
лікування:
1. Седативна терапія
2. Вагусні проби
3. 1-2 мл АТФ в \ венно без розведення протягом 10 сек.
4. Изоптин (0,25% - 2,0-4,0) в \ венно повільно.
5. При органічної патології серця - 2,0 0,025% дигоксину на 20,0 0,9% р-ра NaCl.
7. При неефективності і наростанні серцевої недостатності - ЕІТ (допустима у вагітних)
8. Періодично можна повторювати вагусні проби.
Шлуночковатахікардія. Зазвичай свідчить про важке ураження міокарда і у вагітних буває рідко.
лікування:
1. Лідокаїн 6,0-8,0-2% розчину в \ венно струйно
2. Новокаинамид 5-10,0-10% розчину в \ венно повільно
3. При відсутності ефекту - електроімпульсна терапія.
Фібриляція передсердь (миготлива аритмія)
Це найбільш небезпечна аритмія у вагітних. У більшості випадків миготлива аритмія перешкоджає вагітності і є ознакою важкого ураження серця. Особливо часто вона спостерігається при мітральному стенозі, вираженої недостатності мітрального клапана. Однак, вона нерідко вперше виникає під час вагітності, чому сприяють гемодинамічні зрушення, що спостерігаються при вагітності. Є спостереження виникнення фібриляції передсердь у практично здорових людей.
Миготлива аритмія, який би причиною вона не викликалася, може привести до розвитку серцевої недостатності і посилити вже наявну серцеву недостатність. До того ж при цій аритмії часто виникають тромбоемболічні ускладнення. У зв'язку з цим при зверненні в термін до 12 тижнів вагітність слід перервати. У терміни пізніше 12 тижнів питання про переривання вагітності вирішується індивідуально з урахуванням всієї картини хвороби.
Лікування миготливої аритмії у вагітних не передбачає обов'язкової спроби відновлення синусового ритму. При хронічній і постійної формах це вдається рідко. Головні цілі лікування це ліквідація або хоча б зменшення ступеня серцевої недостатності і переклад аритмії в нормосістоліческую форму (60-80 в хвилину) при усуненні дефіциту пульсу. З цією метою використовують серцеві глікозиди (найкраще дігоксин) і препарати калію. Для уражень ритму можна використовувати верапаміл, враховуючи, однак, можливий негативний інотропний ефект. При пароксизмальній формі миготливої аритмії з великою частотою серцевих скорочень застосовують верапаміл 0,25% -2,0-4,0 в \ венно, дігоксин в \ венно, новокаїнамід в \ венно, кордарон 300-450 мг в \ венно крапельно (хоча застосування кордарона у вагітних протипоказано, але в даному випадку його використання виправдане).
Пароксизм фібриляції з великою частотою серцевих скорочень повинен бути обов'язково знятий. тому він може привести до важкої і швидко розвивається серцевої недостатності. Тому при відсутності ефекту від медикаментозної терапії можна застосувати ЕІТ, яку за кордоном застосовують досить широко.
При будь-якому способі відновлення синусового ритму збільшується небезпека тромбоемболічних ускладнень. У зв'язку з цим необхідна профілактика їх за допомогою гепарину і дезагреганти (аспірин).
тріпотіння передсердь гемодинамічно більш несприятливий вид аритмії. ніж фібриляція передсердь і до того ж гірше піддається медикаментозної терапії. Для купірування пароксизму використовують ті ж препарати, що і при пароксизмі фібриляції передсердь. При відсутності ефекту - ЕІТ.
Феномен і синдром WPW
феномен WPW - електрокардіографічних синдром ніяк клінічно себе не проявляє і не вимагає лікування. Однак, вагітні з цим феноменом повинні спостерігатися терапевтом, тому що іноді пароксизмальні порушення ритму можуть вперше виникати під час вагітності.
при синдромі WPW. поряд з характерними змінами ЕКГ, можуть спостерігатися різні порушення ритму, найчастіше пароксизмальні. Іноді вони дуже часті, в цих випадках вагітність протипоказана. Особливо небезпечні пароксизмальні порушення ритму при поєднанні WPW з ГКМП - вони можуть привести до загибелі жінки.
Лікування аритмій при WPW звичайне, треба тільки уникати призначення дигоксину і верапамілу при пароксизмі миготливої аритмії.
розрізняють сіноарікулярние, передсердно-шлуночкові і внутрішньошлуночкові блокади. У більшості випадків порушення провідності пов'язані з будь-якими органічними захворюваннями серця. Сіноарікулярние блокади найчастіше є проявом синдрому слабкості синусового вузла (Протипоказання). Не завжди вдається точно встановити причину Протипоказання. Практичне значення має з-а блокада II ступеня, що супроводжується брадикардією і порушеннями гемодинаміки (непритомність, з-м МЕМ).
лікування: імплантація кардіостимулятора, в тому числі під час вагітності. Препарати, що містять атропін, вагітним призначати не слід. Пологи - через природні родові шляхи (якщо немає захворювань, при яких такий метод протипоказаний).
A-V блокади бувають трьох ступенів - 1, 2 і 3. A-v I ступеня на гемодинаміці не позначається. Лікувати треба захворювання, її викликало.
При а-v блокаді II ступеня гемодинаміка порушується при випаданні кожного другого скорочення. Якщо ж немає порушень гемодинаміки, спеціального лікування блокади не потрібно.
При виражених порушеннях гемодинаміки (неповна а-v блокада високого ступеня) доводиться вирішувати питання про кардиостимуляции. У деяких випадках ефективна терапія глюкокортикоїдами (30-40 мг). При а-v блокаді III ступеня, що була до вагітності і супроводжувались порушеннями гемодинаміки, показана імплантація кардіостимулятора, при ефективній його роботі - вагітність не протипоказана. Якщо повна а-v блокада виникла під час вагітності, показана термінова госпіталізація в спеціалізоване кардіологічне відділення, під час якої необхідно вирішити питання про консервативному або хірургічному лікуванні. При ознаках с-ма МЕМ в анамнезі краще імплантація кардіостимулятора. При виникненні с-ма МЕМ показаний комплекс відповідних реанімаційних заходів, застосування (хоча і з тимчасовим ефектом) атропіну, ефедрину, изадрина, алупента, бікарбонату Nа. Це дозволяє виграти час до встановлення кардіостимулятора.