Хронічний мастит - захворювання молочних залоз інфекційної або неінфекційної природи, що характеризується запальним ураженням молочної залози з переважанням деструктивних або проліферативних процесів.
Удосконалення акушерської та гінекологічної допомоги, розвиток медичної науки, поява сучасних засобів ранньої діагностики запальних захворювань молочної залози і високоефективних антибіотиків призводять до суттєвого зменшення захворюваності на хронічний мастит. Справжня частота захворюваності на хронічний мастит невідома. Захворювання, зустрічалося нечасто до ери антибіотиків, в даний час є казуісткой.
Етіологія і патогенез. По суті, термін хронічний мастит в сучасних умовах включає групу чітко окреслених захворювань і патологічних станів, що об'єднуються швидше традиційно, ніж патогенетично.
Хронічний мастит (mastitis chronica) розвивається як наслідок гострого запалення молочної залози неспецифічного характеру. Іноді хронічний мастит виникає гематогенним шляхом при гнійних захворюваннях шкіри, грипі, ангіні та ін. Після перенесеного раніше гострого маститу інфекція може залишатися латентної і загостритися в результаті різних провокуючих чинників (травма, лактація, переохолодження тощо.). Іноді зустрічаються хронічні інтерстиціальні мастити. Етіологічні фактори хронічного маститу (збудники) ті ж, що і при гострих, але відзначається велика зустрічальність умовно мікроорганізмів.
Хронічний мастит може підтримуватися при наявності інкапсульованого гнійника, що залишився після гострого гнійного маститу з млявим перебігом або при нагноєнні кісти молочної залози. Умовами переходу гострого маститу в хронічний є неадекватне лікування гострого маститу, наявність виражених порушень імунітету і неспецифічної резистентності.
Своєрідною формою хронічного маститу є т.зв. хронічний рецидивний субареолярний абсцес (рис. 45). Його розвиток не пов'язано ні з вагітністю, ні з годуванням, а проникнення інфекції відбувається через молочні протоки. Інфекційний процес розвивається в їх субареолярного частини. Захворювання тече з періодами загострень і ремісій від декількох місяців до декількох років.
Хронічні неспецифічні мастити підрозділяють залежно від причини на інфекційні та неінфекційні з локалізацією в субареолярного, підшкірної, інтрамаммарний і ретромаммарной областях.
Патологічна анатомія. Термінологія. Виділяють наступні морфологічні варіанти перебігу хронічного маститу:
а) Mastitis chronica partialis - як результат гострого гнійного маститу при наявності інкапсульованого гнійника в тканини залози. З плином часу в навколишньому гнійник тканини молочної залози розвиваються фіброзні зміни, формуються свищі. Цю форму можна характеризувати як хронічний абсцес молочної залози.
б) Mastitis chronica diffusa interstitialis - хронічний інтерстиціальний мастит. Передбачається, що ця форма починається при явищах гострого маститу, який приймає хронічний перебіг, а потім з гнійної форми перетворюється в негнійного з рясним розростанням інтерстиціальної тканини.
в) Mastitis chronica cystica. Мало вивчена і рідкісна форма, частіше зустрічається в старечому віці, при багаторазовій вагітності. Нерідко двостороннє ураження. Анатомічно захворювання характеризується своєрідним розростанням часточок залози з розпадом їх епітелію і формуванням більшої або меншої щільності і розмірів порожнин, що представляють потім справжні кистовидная освіти. З плином часу в навколишньому тканини розвивається запалення. При цьому найчастіше домінує плазмоцитарна інфільтрація, і процес описується як хронічний плазмоцитарна перідуктальний мастит. Захворювання описується також як ектазія проток молочної залози.
Хронічний субареолярний абсцес первинно характеризується розвитком запальних змін в зоні молочних проток і молочних синусів, що, як правило, пов'язане із закупоркою молочної протоки метаплазірованном плоскоклітинний епітелієм протока. Потім відбувається формування абсцесу в оточуючих тканинах.
Клініка і діагностика. Mastitis chronica partialis клінічно характеризується наявністю ознак запалення в залозі при відсутності загальної інтоксикації, часто супроводжується свищами. Інтерстиціальний мастит (mastitis chronica diffusa interstitialis) характеризується малими ознаками загальної інтоксикації, місцево визначається один або кілька запальних вузлів без флуктуації або розм'якшення.
Mastitis chronica cystica - мало вивчена форма Клінічна картина маломаніфестірована, інтоксикація не виражена, пальпаторно в товщі тканини залози визначаються щільні малоболезненние, рухливі вузли.
Хронічний рецидивний субареолярний абсцес зазвичай розвивається у жінок 20-40 років. Часто такі пацієнтки тривало лікуються, їм виконують розрізи в зоні ареоли, а після періоду благополуччя знову настає рецидив захворювання. Основними проявом такого патологічного процесу є запальні зміни в субареолярного зоні з ознаками абсцедування або без них. Часто розвиток цієї патології пов'язане з наявністю «втягнутого» соска. Може наступати мимовільне розтин гнійника через шкіру (особливо після повторних оперативних втручань) з формуванням свища або ж абсцес може дренувати через молочний хід. В останньому випадку спостерігається витікання гною з соска.
Наявність у хворої підозри на хронічний мастит вимагає цілеспрямованого обстеження на предмет виключення запальних форм раку молочної залози, хронічних специфічних інфекційних захворювань (туберкульоз, мікози).
В діагностиці та диференціальної діагностики хронічних маститів основне значення мають променеві методи і морфологічна діагностика, а також мікробіологічне дослідження.
Серед променевих методів найбільшою інформативністю володіє ультрасонографія *. Хронічний абсцес молочної залози чітко візуалізується у вигляді ділянки неоднорідну структуру, оточеного гіперехогенной капсулою різної товщини з нерівними контурами. При наявності свищів показана фістулографія. Хронічний інтерстиціальний мастит ехографічно проявляється нерівномірним значним підвищенням щільності тканини молочної залози з наявністю грубих фіброзних тяжів (рис. 46). Mastitis chronica cystica при ультразвуковому дослідженні характеризується дуктектазіей і наявністю на тлі фіброзіроваться залозистої тканини кістовідного утворень. При дуктографии молочні протоки розширені, дугоподібно вигнуті.
Слід окремо наголосити на необхідності морфологічної верифікації діагнозу. Вона продиктована різноманітністю клінічних форм хронічного маститу, схожістю багатьох симптомів захворювання з ознаками пухлин і специфічних запальних процесів, а також істотними відмінностями в лікувальній тактиці залежно від клініко-морфологічного варіанту цих рідкісних хронічних запальних захворювань.
Передопераційна підготовка при хронічних маститах, як правило, не носить специфічних рис. При наявності супутніх захворювань потрібно їх цілеспрямоване лікування.
Хірургічне лікування. Оперативні втручання, що проводяться з приводу хронічних маститів, полягають в широкому розтині гнійників з видаленням уражених тканин. При інтерстиціальних маститах - консервативне лікування, динамічне спостереження. При хронічному плазмоцитарна перідуктальний маститі лікування починають із застосування десенсибілізуючих і протизапальних засобів, в ряді випадків - рентгенотерапії. У більшості ситуацій на цьому тлі прояви захворювання регресують. При неефективності консервативного лікування, прогресуванні процесу пацієнтки з локалізованими формами цього захворювання піддаються хірургічному лікуванню. Обсяг втручання - видалення ураженої частини органу (як правило - секторальна резекція) з терміновим гістологічним дослідженням.
Певними особливостями характеризується хірургічне втручання при хронічному субареолярного абсцессе. Оперативне втручання починають з невеликого параареолярного розрізу, розкривають порожнину гнійника. Потім проводять тонкий зонд у напрямку ходу молочних синусів і молочних проток до соску і через нього на шкіру. Проводиться розтин шкіри і м'яких тканин над зондом, видалення змінених тканин з субареолярного зони. Рана ведеться відкритим способом.
Після оперативних втручань, виконаних з приводу хронічних гнійних процесів в молочній залозі, вторинне загоєння спостерігається протягом 2-7 тижнів, часто з хорошим або задовільним косметичним результатом. Зрідка виникає необхідність в реконструктивних операціях на сосково-ареолярную комплексі або в висічення рубців з корекцією форми молочної залози.