Цукровий діабет у хворих на туберкульоз - діагностика, лікування
поєднання туберкульозу органів дихання і цукрового діабету в сучасних умовах є як і раніше актуальним питанням у фтизиопульмонологии.
Цукровий діабет є дуже поширеним захворюванням у світі. Він вражає приблизно кожного 12-15-го жителя планети і має тенденцію до збільшення. Він часто асоціюється з туберкульозом, і важко іноді визначити, яке захворювання виникло першим.
під фтизиопульмонологии цукровий діабет вважається «тінню туберкульозу». Хворі на цукровий діабет віднесені до групи осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз. Слід мати на увазі, що цукровий діабет може бути також наслідком туберкульозного ураження острівковогоапарату підшлункової залози при гематогенному поширенні туберкульозу.
У доінсуліновую еру (До 1922 р) туберкульозний процес виявляли у 40% хворих на цукровий діабет. При. цьому смертність від поєднаної патології в перші два роки асоційованої патології досягала 90%. Застосування інсуліну, а потім і протитуберкульозних препаратів істотно вплинуло на виникнення, розвиток, перебіг і результат поєднаної патології.
Клініка коморбидной патології цукрового діабету при туберкульозі
Поєднання двох захворювань (цукрового діабету і туберкульозу) характеризується різними варіантами розвитку патології. Туберкульоз органів дихання часто розвивається на тлі протікає цукрового діабету. Крім такого поєднання можливо початкове виявлення туберкульозу, а потім - цукрового діабету. Туберкульоз і цукровий діабет можуть бути діагностовані і одночасно.
Клінічними спостереженнями встановлено, що є найбільш несприятливий перебіг та прогноз захворювання. яке виникло першим. Генетичні чинники, глибокі метаболічні порушення, дисбаланс імунної системи організму хворих на цукровий діабет створюють умови для розвитку у них бактеріальних інфекцій, в тому числі і туберкульозу. Порушення вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет призводить до порушення білкового і жирового обміну.
Через посилення процесів ПОЛ у хворих поєднаною патологією з'являється липодистрофия альвеолоцитов 1-го і 2-го порядку. Нестача інсуліну, що є регулятором синтезу і секреції сурфактанту, призводить до дефіциту його і розвитку вентиляційних порушень в легенях.
У хворих на цукровий діабет туберкульоз може розвинутися при активації ОТІ в легких. Серед хворих поєднаною патологією більше 50% хворіють на туберкульоз в перші три роки. Це пов'язано з тим, що в перші роки течії цукровий діабет протікає з нестабільністю обміну речовин. Тому незбалансованість гомеостазу та імунобіологічної реактивності організму призводить до виникнення туберкульозу у хворих.
Фактори, що сприяють виникненню туберкульозу легенів у хворих на цукровий діабет, такі: порушення дієтичного режиму, похибки у проведенні терапії інсуліном або пероральними препаратами, ацидоз і діабетична кома.
Туберкульоз у хворих на цукровий діабет найчастіше виявляється при зверненні. Як правило, він проявляється симптомами інтоксикації. Приєднався туберкульоз несприятливо впливає на перебіг цукрового діабету: частішають гіперглікемічні стану, кетоацидоз, збільшується потреба в інсуліні. Туберкульозна інтоксикація активує аутоімунні процеси в підшлунковій залозі при інсулінозалежного цукрового діабету і тим самим ускладнює його перебіг.
Пильна увага необхідно приділяти «Малим симптомів» діабету (Сухість шкіри, свербіж в області промежини). Саме «малі симптоми» допомагають виявити приховані порушення вуглеводного обміну, що надзвичайно важливо для прогнозу туберкульозного процесу.
Захворювання на цукровий діабет хворих туберкульозом зустрічається рідко. При дослідженні інсулярного апарату підшлункової залози у таких хворих виявляються туберкульозні ураження у вигляді параспецифических реакцій. На думку багатьох дослідників, тканину підшлункової залози має стійкість щодо туберкульозу внаслідок впливу на мікобактерії туберкульозу її ліполітічексіх ферментів. У частини хворих на туберкульоз має місце латентний діабет, який виявляється при дослідженні з подвійною цукровим навантаженням.
За сучасними уявленнями, для характеру течії і прогнозу туберкульозу мають значення: тип цукрового діабету (інсулінозалежний, інсулінонезалежний), ступінь його компенсації і тривалість захворювання.
при інсулінозалежного цукровому діабеті з одночасним виявленням туберкульозу спостерігаються клінічно виражене початок захворювання, полісегментарне поразки, деструкція легеневої тканини і рясне виділення МБТ. Інволютивних процеси у таких хворих уповільнені. Менш яскравими бувають прояви туберкульозу у хворих з тривалим на цукровий діабет: раніше настає інволюція специфічних змін в легенях, припинення виділення МБТ і закриття порожнини розпаду.
при інсулінозалежного цукровому діабеті обваження клінічних проявів і подовження термінів регресії туберкульозного процесу спостерігається при збільшенні тривалості цукрового діабету до розвитку туберкульозу. У більшості хворих розвиток туберкульозу органів дихання супроводжується декомпенсацією цукрового діабету. Початок туберкульозу у них гостре. Воно супроводжується вираженою інтоксикацією, значними гематологічними зрушеннями і уповільненим темпом лікування.
У хворих з поєднанням туберкульозу і цукрового діабету порушується діяльність багатьох органів і систем. Частота і вираженість змін наростають у міру збільшення тривалості діабету. У таких хворих порушується біоелектрична активність головного мозку, з'являються діскортіцізм, порушення центральної гемодинаміки. На ЕКГ відзначається зниження або згладжена зубця Т у всіх або кількох відведеннях. Гормональна функція інсулярного апарату підшлункової залози і адренокортикотропного активність передньої долі гіпофіза часто супроводжуються погіршенням функції печінки і щитовидної залози.
при ДМИ у них виявляються діабетичні мікроангіопатії, що представляють собою прогресуюче ураження артеріол, прекапилляров, капілярів, з накопиченням в їх стінці амілоїдоподібних мас, що піддаються некрозу, гіалінозу, склерозу. Подібні зміни судин часто виявляють і в нирках. За наявної діабетичної ретинопатії висока небезпека крововиливів в сітківку ока при загостреннях специфічного процесу, при алергічних реакціях на протитуберкульозні препарати.
поєднання туберкульозу і цукрового діабету рентгенологічно найчастіше проявляється інфільтративним туберкульозом легень. Інфільтративні поразки в легких (облаковідние інфільтрати, лобіт) мають схильність до розпаду. Нерідко зустрічається нетипова для туберкульозу локалізація інфільтратів в області III, IV і V бронхолегеневих сегментів. Майже в 50% спостережень туберкульозні інфільтрати локалізуються в нижніх частках легких. Туберкулеми у хворих з поєднанням туберкульозу і цукрового діабету відрізняються великою, множинністю і схильністю до розпаду.
Патоморфологічні зміни у хворих туберкульозом і на цукровий діабет проявляються ексудативно-некротичних характером тканинної реакції. Важкий перебіг діабету сприяє розплавлення казеоза, Грануляційна-фіброзного шару каверн, переходу запалення на прилеглу тканину і бронхогенному поширенню МБТ. Встановлено надлишкове колагеноутворення як в зоні специфічного ураження, так і у віддалених ділянках легкого і плеври. Гистохимические дослідження виявляють неповноцінність репарації і відсутність активного рубцювання.
рівень глікемії у хворих поєднаної патології доцільно контролювати за визначенням гліколізірованного гемоглобіну.
дослідження инкреторной функції підшлункової залози у хворих на туберкульоз легень і цукровий діабет виявили залежність її від типу, тяжкості і тривалості цукрового діабету, а також від клінічної форми і особливостей перебігу туберкульозу. Туберкульозна інтоксикація підсилює недостатність ендогенного інсуліну.
Оцінка ліпідограмми у хворих поєднаною патологією виявила її залежність від типу цукрового діабету. У ній відзначається високий рівень загального холестерину, ліпопротеїдів високої та низької щільності, тригліцеридів і фосфоліпідів.
дослідженнями іммунограмм у хворих з поєднаною патологією виявляють зміни в Т- і В-системах імунітету у хворих з інсулінозалежними формами цукрового діабету. У них, як правило, визначаються патологічні типи реактивності організму.
Лікування поєднаної патології цукрового діабету при туберкульозі
Основним принципом лікування хворих на туберкульоз органів дихання в поєднанні з цукровим діабетом є збалансованість методів лікування туберкульозу і цукрового діабету. Інтенсивний етап протитуберкульозного лікування має проводитися в умовах протитуберкульозного стаціонару.
хворим призначають дієтичний стіл № 9 з розширенням білкового і вітамінного компонентів. Туберкулостатичних хіміотерапія повинна бути адекватною формі, фазі, поширеності туберкульозного процесу та інтенсивності виділення МБТ. Тривалість основного курсу у хворих з поєднанням захворювань повинна бути в 2 рази більшою, ніж при тих же формах туберкульозу у хворих, які не страждають на цукровий діабет. Препарати групи рифампіцину знижують вироблення ендогенного інсуліну.
Тому призначення рифампіцину хворим з поєднанням туберкульозу і цукрового діабету вимагає корекції цукрознижувальних та інших гормональних препаратів. Для лікування туберкульозу в умовах адекватної корекції вуглеводних порушень вони можуть застосовуватися при узгодженні з ендокринологом.
Всім хворим необхідно призначати вітамінотерапію. Встановлено високу ефективність імуномодулюючої терапії тімалін із застосуванням гепатопротекторів. З метою поліпшення мікроциркуляції і надходження хіміопрепаратів в зону туберкульозного запалення призначають андекалин, актовегін, сермион, нікотинову кислоту, пармидин. Рекомендується також призначення гепарину, антикінінову препаратів, а також своєчасне застосування штучного пневмотораксу і радикальних хірургічних втручань. У той же час хворі на туберкульоз і цукровий діабет добре переносять рифампіцин і етамбутол.
Частота побічних впливів протитуберкульозних препаратів у хворих з поєднаною патологією в 1,5 рази вище, ніж у хворих на туберкульоз без цукрового діабету. Найбільше число побічних ефектів спостерігається при застосуванні стрептоміцину і препаратів групи ГИНК. Корекцію порушень вуглеводного обміну фтизіатри здійснюють під контролем консультанта ендокринолога відповідно до тяжкості, типом і ступенем компенсації цукрового діабету.
Патогенетична терапія поєднаної патології направляється на поліпшення метаболізму і підвищення загальної реактивності організму.