Які цілі лікування гепатиту В? Чи можна вилікувати хронічний гепатит?
Мета терапії хронічного гепатиту B (ХГВ) - підвищити якість і тривалість життя шляхом запобігання прогресування хвороби в цироз.
декомпенсації цирозу, розвитку термінального ураження печінки, ГЦК і смерті. Ця мета може бути досягнута при стійкому пригніченні реплікації HBV. Паралельне пригнічення реплікації вірусу зменшення гістологічної активності ХГВ знижує ризик цирозу печінки і ГЦК. Однак повністю видалити вірус з організму практично неможливо через те, що ДНК HBV вбудовується в геном господаря.
Які схеми лікування і препарати використовуються для лікування ХГВ?
В даний час існує дві різні стратегії лікування HBeAg-позитивного і HBeAg-негативного ХГВ: курсове застосування інтерферонів-альфа, Пегінтерферон (ПЕГ-ІФН) або аналогів нуклеозидів / нуклеотидів (АН) і тривала терапія АН.
Інтерферони-альфа - це широкий спектр препаратів з асортиментом яких можна ознайомитися на цій сторінці. Пегінтерферон представлені «Пегасисом» і «ПегІнтроном».
Головним теоретичним перевагою (ПЕГ-) ІФН служить відсутність резистентності вірусу і потенційна здатність препарату забезпечити імунологічно опосередковане стримування HBV-інфекції з імовірним розвитком стійкої вірусологічної відповіді, що зберігається після завершення лікування, а також елімінацію HBsAg у пацієнтів, у яких було досягнуто і зберігався невизначених рівень ДНК HBV.
До основних недоліків (ПЕГ-) ІФН відносяться часті побічні ефекти і необхідність підшкірного введення. Препарати (ПЕГ-) ІФН протипоказані при декомпенсованому цирозі, обумовленому HBV-інфекцією, аутоімунним захворюванням, а також пацієнтам з неконтрольованою тяжкою депресією і психозами і під час вагітності.
Ентекавір і тенофовір володіють потужним противірусною властивістю і характеризуються високим генетичним бар'єром до розвитку резистентності, таким чином, вони можуть впевнено використовуватися в якості монотерапії першої лінії. Решта три АН можна застосовувати для лікування ХГВ тільки при недоступності більш потужних АН або ж при розвитку непереносимості більш активних препаратів. Ламівудин відноситься до недорогих препаратів, але тривала монотерапія дуже часто супроводжується розвитком резистентності. Адефовір менш ефективний і дорожче тенофовіру. Резистентність до нього виникає частіше. Телбівудін - потужний інгібітор реплікації HBV, але до нього швидко розвивається резистентність у пацієнтів з високим вихідним рівнем ДНК HBV або з визначеним рівнем ДНК HBV через 6 міс. лікування. Частота резистентності до телбівудіну відносно невелика у пацієнтів з низьким вихідним рівнем віремії (- 2 x 10 8 МО / мл у HBeAg-позитивних і - 2 x 10 6 МО / мл у HBeAg-негативних пацієнтів), ДНК HBV у яких не визначається через 6 міс. терапії.
Курсова терапія (ПЕГ-) ІФН або АН.
Ця стратегія спрямована на досягнення стійкої вірусологічної відповіді після завершення лікування. Курсова терапія (ПЕГ-) ІФН. ПЕГ-ІФН по можливості використовується замість стандартного ІФН при лікуванні ХГВ головним чином у зв'язку з зручністю застосування (введення 1 раз в тиждень). Рекомендується 48-тижневий курс терапії ПЕГ-ІФН у HBeAg-позитивних пацієнтів, що забезпечує найбільшу ймовірність сероконверсии з появою анти-HBe. Ця стратегія може застосовуватися і у HBeAg-негативних пацієнтів, оскільки це практично єдиний варіант можливого отримання стійкої вірусологічної відповіді після завершення противірусної терапії. Пацієнту повинна бути надана повна інформація про достоїнства, небажані реакції і недоліки (ПЕГ-) ІФН в порівнянні з АН, щоб він міг брати участь в ухваленні рішення про метод лікування. У дослідженнях було показано, що комбінація ПЕГ-ІФН і ламівудину забезпечує більш високий відповідь на фоні терапії, проте не підвищує ймовірність досягнення стійкого відповіді. Комбінація ПЕГ-ІФН з телбівудіном характеризується вираженою противірусною дією, проте спільне застосування цих препаратів заборонено через високий ризик важкої полінейропатії. Таким чином, в даний час комбінації ПЕГ-ІФН з ламівудином або телбівудіном не рекомендуються. Відомості про ефективність і безпеку комбінацій ПЕГ-ІФН з іншими АН обмежені, тому такі комбінації не рекомендуються.
Обмежена за часом терапія АН можлива у HBeAg-позитивних пацієнтів, у яких на фоні лікування відбувається HBe-сероконверсия. Однак до початку лікування припустити тривалість курсу терапії неможливо, оскільки тривалість курсу залежить від часу HBe-сероконверсії та продовження лікування після неї. HBe-сероконверсия може зберігатися нетривалий час після скасування АН, особливо менш активних, тому значної частини цих пацієнтів після припинення лікування потрібне активне спостереження з оцінкою виремии. Для курсового лікування можна намагатися використовувати тільки найбільш активні АН з високим порогом до розвитку резистентності, щоб швидко зменшити Віремія і уникнути вірусологічних рецидивів, пов'язаних з резистентністю HBV. Після виникнення HBe-сероконверсии під час лікування АН терапія повинна бути продовжена не менше 12 міс. Тривалий ефект після закінчення лікування (стійка HBe-сероконверсия) можна очікувати у 40-80% таких пацієнтів.
Тривале лікування АН.
Ця стратегія необхідна, якщо у пацієнта не спостерігається стійку вірусологічну відповідь після припинення лікування і потрібно продовження терапії, т. Е. У HBeAg-позитивних пацієнтів без HBe-сероконверсії та у HBeAg-негативних пацієнтів. Така ж стратегія рекомендується у хворих на цироз печінки, незалежно від статусу по HBeAg або формування HBe-сероконверсии під час лікування (C1). В якості монотерапії першої лінії повинні використовуватися найбільш потужні препарати з оптимальним профілем резистентності, т. Е. Тенофовір і ентекавір. При прийомі будь-якого препарату необхідно досягнення і підтримання негативного рівня ДНК HBV, підтвердженого методом ПЛР в реальному часі. Ефективність, безпека і переносимість ентекавіру і тенофовіру при тривалому прийомі не вивчені. При монотерапії тенофовіром і ентекавіру протягом 3 років і більше вдається підтримувати вірусологічну ремісію у більшості хворих. Поки немає даних про перевагу комбінації АН перед монотерапією тенофовіром або ентекавіру у пацієнтів, які раніше лікувалися АН.
Які препарати найбільш ефективні для лікування хронічного гепатиту В?
Чи не проводилося прямих порівняльних досліджень ефективності препаратів. У наступній таблиці показана частота відповіді на препарати в різних дослідженнях.
Таблиця 1. Результати основних досліджень терапії HBeAg-позитивного хронічного гепатиту В через 6 місяців після закінчення 12-місячного (48 або 52 тижні) лікування пегільованим інтерфероном-a (ПЕГ-ІФН) та через 12 місяців (48 або 52 тижні) лікування аналогами нуклеозидів / нуклеотидів