Коли починати АРТ
Не існує порогового значення числа CD4 клітин, при якому АРТ була б протипоказана. АРТ рекомендується починати всім симптоматичним хворим незалежно від числа CD4 клітин. АРТ рекомендується починати безсимптомним хворим з числом CD4 клітин - 500 кл / мкл. АРТ слід розглядати і у безсимптомних осіб з числом CD4 - 500 кл / мкл. У таких випадках терапія рекомендується незалежно від числа CD4 клітин:
1) підвищений ризик прогресування інфекції, про який свідчить швидке зниження числа CD4 клітин (наприклад, - 100 кл / мкл на рік) або вірусне навантаження (ВН) - 100,000 копій / мл,
2) вік старше 60 років,
3) вагітність (по крайней мере, другий триместр),
4) хронічний гепатит В або С (хоча у пацієнтів з гепатитом, викликаним вірусом С 2 або 3 генотипів, можна спочатку спробувати домогтися ерадикації вірусу гепатиту),
5) ВІЛ-асоційовані захворювання нирок (при цьому по можливості уникати призначення нефротоксичних препаратів, таких як тенофовір, індинавір, атазанавір),
6) високий ризик серцево-судинних захворювань (АРТ повинна поєднуватися з агресивними втручаннями, спрямованими на модифікацію інших факторів ризику),
7) опортуністичні інфекції, включаючи туберкульоз (увага щодо ймовірного лікарського взаємодії і можливого розвитку синдрому імунної реконституції),
8) первинна симптоматична ВІЛ інфекція (в цілях збереження імунних функцій організму і запобігання передачі ВІЛ).
Розпочата з якої б то не було причини АРТ повинна бути продовжена. Терапія також повинна розглядатися при високому ризику передачі ВІЛ, наприклад, у випадках серодіскордантних пар. При цьому не повинні ігноруватися традиційні методи профілактики передачі ВІЛ. Консультування хворого на тему зниження ризику передачі ВІЛ повинно проводитися при кожній зустрічі хворого з лікарем.
З чого починати АРТ
У випадках, коли це можливо, для зручності хворих повинні використовуватися комбіновані препарати. Поєднання тенофовір + емтрицитабін рекомендується призначати в якості НІЗТ складової початкового режиму АРТ. Якщо поєднання тенофовір + емтрицитабін використовувати неможливо, слід призначати абакавір + ламівудин, якщо у хворого відсутня гіперчутливість до абакавіру (негативний тест на HLA B * 5701). Рекомендовано також пам'ятати про відносно низьку ефективність абакавіру у хворих з високою ВН і його зв'язку з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань. У випадках, коли неможливе використання ні тенофовіру, ні абакавіру, слід призначати поєднання зидовудин + ламівудин. Не рекомендується призначати три НІЗТ в якості первинного режиму АРТ. В якості третьої компонента первинного режиму АРТ рекомендується використовувати або ННІЗТ ефавіренц, або ІП атазанавір / ритонавір, дарунавір / ритонавір, або ІІ ралтегравір. Ефавіренц і атазанавір / ритонавір є більш вивченими компонентами первинного режиму АРТ, ніж дарунавір / ритонавір або ралтегравір. Альтернативними третіми препаратами первинного режиму АРТ є лопінавір / ритонавір, фозампренавір / ритонавір і маравірок. Не рекомендується використання для первинної терапії таких препаратів як саквінавір / ріторавір або неусиленном (без поєднання з ритонавіром) ВП. Невірапін може бути використаний в якості компонента первинного режиму АРТ тільки у жінок з числом CD4 клітин - 250 кл / КМЛ і чоловіків з числом CD4 клітин - 400 кл / мкл. При призначенні АРТ необхідно враховувати супутні захворювання і можливе лікарський взаємодія антиретровірусних препаратів між собою та з препаратами інших класів.
Як мониторировать хворих на АРТ
Коли і за якими показниками модифікувати первинний режим АРТ
Основною метою зміни режимів АРТ є збереження ефективності терапії. При підтвердженої вірологічної неспроможності терапії режим АРТ повинен бути змінений і щоб уникнути накопичення мутацій резистентності до нового складу повинні увійти як мінімум 2 повністю активних препарату, до яких у ВІЛ немає резистентності. При неспроможності ННІОТ новий режим зазвичай містить ІП / ритонавір, або, якщо це неможливо, на режим, що містить препарат нового класу. При неспроможності режиму, що містить ННІЗТ, як компонент нового режиму може бути використаний етравірин (вважається, що до нього немає перехресної стійкості ВІЛ). Однак в таких випадках він повинен призначатися разом з іншими потужними препаратами, такими як ІП / ритонавір. Призначення антиретровірусних засобів нових класів, маравірок і ралтегравіра, може розглядатися з урахуванням профілів резистентності ВІЛ та наявних в розпорядженні хворого активних препаратів. Рекомендується уникати монотерапії ІП / ритонавіром і призначати її тільки в тих випадках, коли з якихось причин (токсичність / непереносимість інших препаратів) немає іншого виходу. При виробленні нового режиму слід враховувати попередній анамнез АРТ, дані тестування на резистентність ВІЛ, лікарська взаємодія і анамнез токсичності / непереносимості препаратів. Рекомендується уникати перерв АРТ, крім випадків, пов'язаних з участю в клінічних дослідженнях.
Поділіться новиною з колегами і отримуйте подарунки Наверх