Дифузний токсичний зоб - лікування в деталях
Одним з найпоширеніших в ендокринологічної практиці захворювань є дифузний токсичний зоб, лікування якого одночасно складне і часом досить тривалий, а необхідний ефект, на жаль, досягається не завжди.
добридень від лікування, що проводиться. Одним словом, постараюся максимально широко розповісти про основні нюанси в лікуванні такого поширеного захворювання, як дифузний токсичний зоб (ДТЗ).
Саму хворобу сьогодні не обговорюватимемо, оскільки це вже було зроблено колись, так що перш ніж продовжити читання, обов'язково ознайомтеся: "Обережно! Дифузний токсичний зоб!". Я ж продовжу.
Основні цілі лікування дифузного токсичного зобу - це, звичайно ж, нормалізація рівня в крові гормонів щитовидної залози, усунення відзначаються проявів тиреотоксикозу, а також досягнення максимально можливої, а бажано - довічної, ремісії хвороби.
Відомими в розпорядженні лікарів на сьогоднішній день методами лікування токсичного зоба є:
- Лікування таблетками (медикаментозне лікування).
- Видалення залози під час операції (хірургічне лікування).
- Застосування I131 (лікування радіоактивним йодом).
На жаль, жоден з представлених в списку методів лікування не відноситься до патогенетичним, а всього лише допомагає усунути ті чи інші прояви токсичного зобу. У кожному разі вибір методу адаптується під конкретного хворого, з обов'язковим урахуванням наявних протипоказань і показань.
І, звичайно ж, велике значення має досвід роботи з кожним з методик лікуючого ендокринолога, а також його переваги щодо найбільш оптимального варіанту лікування. Як то кажуть, скільки лікарів, стільки й думок. Але основна суть лікування ДТЗ обов'язково у всіх повинна бути однаковою, і про це ми поговоримо нижче.
Дифузний токсичний зоб - лікування таблетками
Цей варіант лікування є найтривалішим, і в досить високому відсотку випадку -саме неефективним. Вірніше, ефект досягається порівняно швидко (приблизно через місяць лікування), проте дуже часті випадки рецидивів хвороби після закінчення повного курсу лікування.
Але незважаючи на це, дифузний токсичний зоб лікують таблетками на початковому етапі в переважній більшості випадків. Так що виходить, медикаментозне лікування цієї ендокринної хвороби одночасно є також самим часто використовуваним. Ось таке поєднання з трьох "найбільш при самих" заслуговує використання таблеток в лікуванні токсичного зобу. І що ж це за таблетки:
1. Похідні тиоурацил і імідазолу в лікуванні ДТЗ
Так звані тиреостатики. Ці препарати сприяють блокуванню функціонування щитовидної залози, в результаті чого відбувається зниження вироблення Т4 і Т3. До лікарських засобів цієї групи відносять пропилтиоурацил (пропіціл), мерказолил (тиамазол), тирозол (той же мерказолил з Німеччини), карбімазол.
Лікування ДТЗ тиреостатиками підрозділяється на 2 фази:
- Досягнення еутиреозу. Для цих цілей призначається Тіамазол (по 30-60 мг в день) або пропіціл (по 100-150 мг в день) незалежно від їжі протягом одного місяця.
- Підтримка еутиреозу. Для цього призначається Тіамазол (по 15-20 мг в день) або пропіціл (по 50-100 мг в день) незалежно від їжі протягом 1,5 року.
До цього лікування часто додається також прийом Еутироксу по 50 мкг в день, вранці за 30 хвилин до сніданку протягом 1,5 року.
Еутірокс можна почати пити тільки після повного досягнення еутиреоїдного стану!
Еутірокс призначається з метою запобігти можливості розвитку медикаментозного гіпотиреозу. Така схема в ендокринології носить назву "блокують і заміщай!". Тиреостатики допомагає підтримувати еутиреоїдного стан і запобігти ремісію хвороби, а Еутірокс - уникнути надмірної гіпофункції щитовидної залози.
Комбіноване лікування дифузного токсичного зобу рекомендується часто хворим, які мають підвищений ризик рецидиву (високий рівень тиреоїдних гормонів в крові, надмірно підвищений титр антитиреоїдних антитіл, зоб великих розмірів).
Друга фаза лікування ДТЗ може здійснюватися також у вигляді монотерапії тиреостатиками, без додаткового призначення Еутироксу. У таких випадках необхідно використовувати ще менші дози тиреостатиков: Тіамазол - в день по 5-10 мг, пропіціл - в день по 50 мг.
У колишні роки ендокринологи рекомендували пацієнтам приймати добову дозу цих препаратів в 3 або 4 прийоми, тобто через кожні 6-8 годин. В останні роки стали надходити повідомлення про недоцільність багаторазових прийомів таблеток протягом доби, оскільки відсутня суттєва різниця в ефективності лікування між одноразовим і багаторазовим прийомом тиреостатических засобів.
Зрозуміло, що хворому, який протягом 1,5 років буде змушений приймати тиреостатики, набагато зручніше робити це один раз в день, ніж через кожні 6 годин. Як то кажуть, навіщо платити страждати більше, якщо немає різниці.
Ні в якому разі не можна продовжувати приймати тиреостатики в таких дозах, в яких вони були призначені в першій фазі лікування. Це може привести до абсолютної блокування роботи залози, і компенсаторного збільшення вироблення гіпофізом ТТГ, який буде направлений на підвищення кількості тиреоцитов (клітин щитовидної залози), що виробляють гормони, а отже, - на подальше зростання обсягу залози.
В результаті, не дивлячись на ліквідацію симптомів тиреотоксикозу і нормалізацію рівня ТТГ, щитовидна залоза буде продовжувати збільшуватися в розмірах.
Якщо після закінчення 1,5-річного курсу лікування хвороби медикаментами за згаданою вище схемою виникає рецидив, вдаватися повторно до таблеткам не має сенсу. Більш того, ходить інформація, що тривалий прийом деяких тиреостатиков, таких як мерказолил, може стати причиною розвитку раку щитовидної залози.
Про високий ризик розвитку рецидиву тиреотоксикозу після закінчення медикаментозного лікування можна судити за рівнем антитіл до рецепторів ТТГ. Якщо їх титр в крові залишається підвищеним після настання ремісії, з високим ступенем ймовірності можна говорити про якнайшвидше рецидив, і навпаки.
Незважаючи на таку перевагу пропіціл, він досить токсичний для печінкової тканини, так що пацієнтам із захворюваннями печінки в анамнезі строго протипоказаний.
У тиреостатиков, також як і у будь-яких інших хімічних лікарських засобів, є ряд побічних ефектів. Серед них: токсичний гепатит, артралгія і міалгія, шкірні реакції, некроз печінки, диспепсичні явища, лихоманка, агранулоцитоз.
2. Йодиди, літію карбонат і перхлорат калію для лікування.
Хоча в попередні роки ці препарати і знаходили широке застосування в лікуванні токсичного зобу, на сьогоднішній день їх використання вкрай обмежена, оскільки не дивлячись на відносно швидке настання терапевтичного ефекту (в середньому 10-14 днів), триває він недовго.
Подальше продовження лікування в колишньої дозуванні призводить до того, що заліза "вислизає" з-під блокади. Так що, сьогодні йодиди та препарати літію призначаються тільки в цілях передопераційної підготовки пацієнтів, та й то, тільки якщо їм протипоказаний прийом похідних тиоурацил (алергія і т. Д).
3. Бета-адроноблокатори при ДТЗ
Препарати цієї групи допомагають усунути симптоми тиреотоксикозу, пов'язані з дією катехоламінів (серцебиття, тривожність, тахікардія, пітливість, підвищення тиску). Тобто це симптоматичне лікування тиреотоксикозу, яке часом виявляється просто необхідним.
Незважаючи на те, що на рівень тиреоїдних гормонів ці препарати не надають будь-якого впливу, вони в найкоротші терміни допомагають усунути наінепріятнейшіе симптоми хвороби, для чого тиреостатики потрібно близько 8-10 ній.
Після ліквідації клінічних проявів ДТЗ прийом бета-блокаторів припиняється. На сьогоднішній день використовуються селективні (атенолол, метопролол) і неселективні (пропранолол) адреноблокатори.
4. Глюкокортикоїди
Глюкокортикоїди безпосередньо для лікування дифузного зобу не використовуються. Потреба в них виникає при поєднанні ДТЗ з аутоімунною офтальмопатією, яка є самостійним захворюванням, але в той же час досить часто супроводжує ДТЗ.
При розвитку остеопорозу доводиться призначати відповідне лікування. Я не буду в цій статті описувати лікування остеопорозу при ДТЗ. Для отримання дозволу на новини. і скоро Ви дізнаєтеся про це в найдрібніших подробицях.
Хірургічне лікування токсичного зоба
Показаннями до призначення хірургічної операції при ДТЗ є:
- вагітність,
- загрудинний зоб,
- зоб величезних розмірів (35-40 мл),
- непереносимість препаратів,
- здавлення зобом великих судин, стравоходу і трахеї,
- схильність до рецидивів,
- супутні патології,
- важкий тиреотоксикоз,
- багатовузловий токсичний зоб, токсична аденома.
Під час операції проводиться субфасціальна, резекція залози. Це означає, що щитовидка видаляється практично повністю. Залишаються тільки ділянки тканини, на яких розташовуються паращитовидні залози.
Перед оперативним втручанням обов'язково необхідно нормалізувати рівень гормонів щитовидної залози тимчасовим призначенням тиреостатиков, йодидів або ж препаратів літію.
До післяопераційних ускладнень відносять нагноєння рани, гіпопаратиреоз (якщо випадково видалені паращитовидні залози), парез поворотного нерва (втрата голосу або ж осиплість), рецидив (якщо тканина залози видалена не повністю).
Деякі пацієнти помилково вважають, що і гіпотиреоз слід відносити до ускладнень такої операції. Для інформації скажу, що гіпотиреоз є не ускладненням, а природним результатом повного видалення тканини цього органу. Як же йому не розвинутися, якщо залози практично немає.
Дифузний токсичний зоб - лікування радіоактивним йодом
Цей метод лікування абсолютно протипоказаний жінкам, які годують груддю і / або виношують плід.
Найчастіше до нього доводиться вдаватися у пацієнтів похилого віку, хоча не факт, що молодий вік служить протипоказанням до такого виду лікування ДТЗ.
Основними показаннями є:
- рецидив тиреотоксикозу після операції,
- неможливість проведення оперативного видалення тканини залози,
- непереносимість консервативного лікування,
- відмова пацієнта від хірургічного втручання,
- похилий вік.
Дифузний токсичний зоб, лікування I131 якого застосовується сьогодні дуже рідко, має свій окремий список протипоказань, а саме:
- дитячий вік,
- період лактації,
- загрудинний зоб,
- вагітність,
- хвороби нирок, крові, виразка.
А зараз я вам наведу невеликий відгук однієї з моїх пацієнток, яка пройшла цю процедуру в м Обнінськ Калузької області. Ось що вона розповідає з цього приводу:
"Айна, добридень! 15.01.15 пройшла терапію радіойодом. Короткий звіт: терапію пройшла в Обнінську (Калузька обл.) В медичного радіологічного НАУКОВОМУ ЦЕНТРІ (це Підмосков'ї, від Внуково годину на машині), на все два дні: перший - гормони, УЗД , визначення ступеня захоплення ізотопу, другий - консультація і розрахунок активності, інструктаж щодо заходів обережності, прийом препарату.
Препарат в рідкій формі (НЕ капсули), моя активність склала 10 мк Кюрі (це максимальна активність для амбулаторного лікування). Спочатку передбачалося обмежитися 5-6, але у мене низький захоплення (близько 30%).
Після прийому препарату, через годину клініку залишають. Ми вилітали додому в цей же день ввечері. Поза сім'ї прожили 10 днів (за рекомендаціями 8-11, особливо якщо є маленькі діти і вагітні). Самопочуття перші два дні після терапії непогане, але відчутний дискомфорт в кишечнику (хворобливий і дуже щільний живіт, порівняти ці відчуття ні з чим не можу-ні на що не схоже), практично повна втрата смаку та нюху.
Наступні дні стан і відчуття як при інтоксикації (головний біль, слабкість і т.п.), у мене в перебігу чотирьох днів трималися досить сильні набряки, посилення симптомів тиреотоксикозу я не відчула, в області щитовидної залози відчувається тиск, особливо при тривалому розмові, але воно не постійне і зараз вже досить рідко (пару раз в тиждень). Взагалі, я б сказала що терапія переноситься легко.
Так докладно описую ситуацію, оскільки припускаю, що Вам це може бути цікаво.)) Стан через три тижні після терапії: обсяг щитовидки з 14 мл до 10, васкулярних поки підвищена, АТ до рецепторів ТТГс 2,56 до 3,67, ТТГ з 0,2 до 0,1, Т3 і Т4 загальні і вільні практично не змінилися.
Якщо через півроку стабілізації не відбудеться, необхідно приїхати на повторну терапію. У моєму випадку на успішність дають 50-60% (низький захоплення). Хорошим захопленням вважається показник 75%. У таких випадках, по статистики клініки, на успіх 95%.
Вартість амбулаторного варіанта терапії 28500 рублів. Адміністратор допомагає з організацією проживання та трансфером, персонал клініки налаштований дуже доброзичливо, уважні лікарі. Звичайно комфорту і організації приватних або зарубіжних клінік в Обнінську немає, але два дні цілком можна пережити.))
Лікування безкоштовно при наявності так званої квоти і страхового поліса. Напрямок дає лікар муніципальної поліклініки, квоту отримують у відділі охорони здоров'я міста, швидкість отримання квоти залежить від сум фінансування державою, деякі чекають по 6-8 місяців своєї черги. Якщо напрямок від приватної клініки, отримання квоти неможливо. ".