Шизофренія може поєднуватися з іншими психічними розладами. У ряді випадків вона ускладнюється залежністю від психоактивних речовин, алкоголізмом. Складною є проблема поєднання шизофренії з афективними і невротичними розладами, епілепсією і рядом інших захворювань нервової системи.
Психічні розлади, коморбідні шизофренії
Супутні шизофренії психічні розлади, як правило, ускладнюють формування комплайенса з хворим, знижують ефективність лікування, призводять до частих рецидивів захворювання, тривалих термінів госпіталізацій і нерідко є причиною посилення вираженості побічних ефектів медикаментозної терапії.
алкоголізм
Алкоголізм, як супутнє шизофренії захворювання відомо досить давно. Ще в 1909 р K. Graeter описав «форми шизофренії з алкогольним початком». Клінічні аспекти та особливості лікування хворих на шизофренію, які страждають на алкоголізм, у тому числі і алкогольними психозами, що виникають на «грунті шизофренії», відображені в роботах С.Г. Жисліна (1935, 1940), А.А. Перельмана (1944), І.І. Лукомського (1960, 1962), А.Г. Гофмана (1960), В.М. Банщикова (1963) та ін. У нашій країні вважається класичною монографія С.Г. Жисліна «Нариси клінічної психіатрії» (1965), в якій особливу увагу приділено клінічним особливостям перебігу шизофренії в разі її ускладнення алкоголізмом.
Шизофренія, ускладнена алкоголізмом:
Розвиток шизофренії приблизно в 50% випадків передує формуванню алкоголізму, причому останній відносно слабко впливає на стереотип течії першої. Зазвичай поєднання шизофренії з алкоголізмом розвивається в разі її простої форми, рідше параноїчної.
При поєднаних формах клінічна картина алкоголізму нерідко носить атиповий характер. Тут можуть бути нечітко представлені окремі синдроми алкоголізму, порушена послідовність їх формування, відзначається слабка вираженість афективних і психопатоподібних розладів. З іншого боку, звертає на себе увагу своєрідність негативної симптоматики, загострення деяких ознак продуктивного спектра симптомів. Порівняно рідко при поєднанні шизофренії з алкоголізмом зустрічаються паранояльні синдроми.
Алкогольний делірій при шизофренії, ускладненої алкоголізмом, - рідкісний феномен, однак він має деякі особливості, що відрізняють його від класичного алкогольного делірію. У клінічній картині делірію продуктивні симптоми шизофренії загострюються. У разі розвитку делірію при шизофренії не спостерігається алкогольна ейфорія і алкогольний гумор, в меншій мірі помітний страх. У хворих простою формою шизофренії, що зловживають алкоголем, відзначаються чіткі зміни поведінки, після епізоду білої гарячки у них протягом тривалого часу зберігаються резидуальних, рудиментарним виражені маячні ідеї, певною мірою пов'язані з галлюцінаціторной тематикою (Короленко Ц.П. 1969).
Хворі на шизофренію, які страждають на алкоголізм, найчастіше негативно ставляться до фармакотерапії. ухиляються від лікування. Більшість дослідників вважають, що хворих на шизофренію, які страждають на алкоголізм, не слід лікувати транквілізаторами бензодіазепінового ряду.
Працездатність при поєднанні шизофренії з алкоголізмом втрачається порівняно швидко, не більше 30% таких хворих працюють за фахом, близько 50% мають інвалідність.
Зловживання психоактивними речовинами
У хворих на шизофренію порівняно часто відзначається зловживання психоактивними речовинами. як супутні шізо Френ психічний розлад . На думку S. Andreassen et.al. (1987), «хоча психопатологічні стану привертають до зловживання різними речовинами, це зловживання також привертає до психопатологічним станам». Якщо зловживання психоактивними речовинами передує маніфестації шизофренії, то вона прискорює час його появи.
Майже 50% (в літературі цей відсоток значно коливається-15-70%) хворих на шизофренію, частіше чоловіки, демонструють залежність від психоактивних речовин. У той же час невротичні (тривожні розлади, фобії), особистісні і афективні розлади частіше поєднуються з злоутотребленіем алкоголем, ніж шизофренія.
Основні причини зловживання психоактивними речовинами при шизофренії
- Використання психоактивних речовин з метою самолікування: купірування розладів депресивного спектру, негативної симптоматики, побічних ефектів терапії антипсихотиками,
- Неадекватна терапія препаратами, небезпечними в плані формування залежності (бензодіазепіни, холінолітики та ін.),
- Негативна сугестивність, наслідування іншим людям,
- конформізм,
- Полегшений доступ до психоактивних речовин.
Зловживання психоактивними речовинами і шизофренія
- Посилення виразності позитивної симптоматики,
- Часті рецидиви шизофренії,
- Часті госпіталізації,
- Необхідність тривалого лікування в спеціальному стаціонарі,
- Фінансові проблеми,
- Вірусні інфекції, обумовлені зараженням при парентеральному введенні психоактивних речовин,
- Кримінальна поведінка.
Зловживання психоактивними речовинами зазвичай починається на тлі поганого комплайенса і неправильного медикаментозного лікування. У разі поєднання шизофренії з залежністю від психоактивних речовин, прогноз як правило, несприятливий, незалежно від прийому тих чи інших антипсихотиков.
Прийом наркотиків може спровокувати маніфестацію шизофренії і сприяти її рецидиву.
Для хворих на шизофренію з коморбидной наркотичною залежністю можна рекомендувати прийом досить сильних антипсихотиков, одночасно володіють слабовираженним антихолінергічний ефект. Крім того, пацієнти з «подвійним діагнозом» (шизофренія і залежність від психоактивних речовин) повинні бути не антипсихотиков отримувати і антидепресанти.
Згідно з деякими даними, у хворих з «подвійним діагнозом» підвищено ризик виникнення пізніх дискінезій на тлі терапії антипсихотиками. З іншого боку, акінезія, спричинена застосуванням нейролептика та обумовлена нею енергія, можуть сприяти самолікування психостимуляторами. Відзначимо, що корреція екстрапірамідних розладів за допомогою антихолінергічних препаратів також може призвести до зловживання останніми. Одним з перших ознак залежності від препаратів даного класу слід вважати зміни з боку серцево-судинної системи: на ЕКГ-розширення комплексу QRS, подовження інтервалу QT і появу тахікардії.
Відомо, що хворі на шизофренію, які зловживають каннабісом, гірше реагують на терапію антипсихотиками, ніж пацієнти з відсутністю наркотичної залежності.
Слід наголосити на необхідності обережного підходу до зняття інтоксикаційного психозу, викликаного прийомом психоактивних речовин. Введення класичних нейролептиків може викликати епілептиформні синдром у разі передозування стимуляторами.
В процесі мультимодальних-орієнтованої психотерапії хворих на шизофренію, які вживають психоактивні речовини, важливо поліпшити комплаєнс, підвищити мотивацію до лікування ( «техніка мотивуючого інтерв'ю»), розробити для таких пацієнтів довгострокову програму реабілітації, що включає в себе контрактні варіанти терапії з обов'язковим залученням до терапії членів сім'ї хворого.
тютюнопаління
Велика частина хворих на шизофренію схильні до куріння. Алкоголь і нікотин прискорюють фармакокінетику антипсихотиков, що веде до необхідності підвищення дозування цих препаратів для отримання хорошого результату терапії.
У ряді досліджень було показано, що призначення хворим на шизофренію бупропиона SR помітно послаблює залежність від нікотину, скорочуючи кількість викурених сигарет. Якщо врахувати, що даний препарат зменшує вираженість негативної і депресивної симптоматики шизофренії, є профілактичним засобом в плані збільшення ваги хворих, то можна припускати, що його застосування може істотно поліпшити стан хворих на шизофренію, схильних до тютюнопаління.
афективні розлади
Афективні розстрою йства. зокрема, депресія і тривога, нерідко відзначаються при шизофренії, однак залишаються в тіні більш яскравих психопатологічних проявів, наприклад таких, як марення, галюцинації або виражена негативна симптоматика.
З початку ХХ століття прийнято вважати, що таке афективний розлад, як депресія досить часто зустрічається при шизофренії. У той же час відома точка зору E. Kraepelin (1896) про існування суперечності між «раннім недоумством» і «маніакальною депресією», відносної дихотомії, яка передбачає патогенетичну протилежність цих патологічних станів. E. Bleuler (1911), навпаки, включав симптоми депресії, зокрема, ангедонію, в ряд основних проявів шизофренії. Ще більш ускладнила ситуацію гіпотеза J. Kasanin (1933) про існування «шізоаффектівних психозів», в клінічній картині яких як би змішувалися прояви шизофренії і афективного психозу, однак, зазначимо, що термін «шізоаффектівное розлад» більшою мірою використовувався при поєднанні ознак шизофренії з маніакальними станами.
Частота народження депресії на різних етапах перебігу шизофренії
- Продромальная фаза - 40%
- Гостра фаза - 50%
- Етап становлення ремісії - 40%
- Ремісія - 20%
Прогностичне значення депресії при шизофренії неясно, з одного боку, виражені афективні порушення при шизофренії частково говорять про сприятливий прогноз її перебігу і частково свідчать про неглибокому ураженні структур мозку, з іншого - депресія при шизофренії нерідко супроводжується суїцидальними думками. Крім того, вона може сприяти резистентного перебігу хвороби, її частих рецидивів і пролонгувати терміни госпіталізації. Можна не сумніватися, що для прогнозу перебігу шизофренії велику роль грає психопатологічна структура депресії.
При диференціальної діагностики слід мати на увазі, що для депресивного епізоду більше, ніж для шизофренії, характерні почуття провини, низька самооцінка, дисфункція вегетативної нервової системи, анорексія і своєрідне порушення сну.
Сучасні погляди на роль депресії при шизофренії
У преморбидном періоді, і особливо під час продрома шизофренії, вираженість депресії в ряді випадків порівнянна з досить важким афективним розладом.
Майже в 60% випадків в депресивному стані хворих на шизофренію можна виявити компонент беззмістовною загрози, відчуття що насувається невизначеною катастрофи, яка не має чіткої фабули.
Найбільш високий ризик суїциду в перші 5-10 років перебігу хвороби, перші дні госпіталізації (50% суїцидів відбувається в стаціонарі), після першої виписки з лікарні, 20-40% хворих роблять спроби самогубства імпульсивно, причому почуття безнадії більшою мірою ніж симптоми психозу , супроводжує завершеному суїциду,
У клінічній картині постпсихотичні депресії звертає на себе увагу своєрідна «загальмованість» хворих, типові скарги на почуття туги, «недолік емоцій». У пацієнтів в той же час втрачається інтерес до спілкування.
Серед причин постпсихотичні депресії слід звернути увагу на стигму хвороби, погані відносини в сім'ї пацієнта, обмеженість інтерперсональних зв'язків і труднощі, що виникають в процесі навчання або роботи, зловживання алкоголем або психоактивними речовинами.
Як правило, постпсихотичні депресія носить затяжний характер і резистентний по відношенню до медикаментозної терапії.
Як зазначалося вище, лікування розладів депресивного спектру при шизофренії є досить важке завдання.
Механізми антидепрессивного ефекту атипових антипсихотики
невротичні розлади
Останнє розлад порівняно важко буває диференціювати від марення. Як критерій зазвичай звертають уваги на его-синтонність (марення) і его-дистонію (обсесивно-компульсивний розлад) переживань хворого. На думку багатьох дослідників, наявність в клінічній картині шизофренії симптомів обсесивно-компульсивного розладу свідчить про несприятливий перебіг шизофренії.