Резистентність туберкульозу. корекція лікування
Протягом 2 міс.
- При позитивному посіві, при повній чутливості мікроорганізмів прийом піразинаміду і етамбутолу припиняється.
При резистентності збудника лікування слід модифікувати відповідно до NICE-рекомендацій.
- При негативному посіві прийом піразинаміду і етамбутолу припиняється.
- При позитивному посіві і не готових результатах чутливості триває терапія 4 препаратами до отримання результатів дослідження. При підтвердженні повної чутливості припиняється прийом піразинаміду і етамбутолу, однак загальна тривалість лікування не повинна перевищувати 6 міс.
- Продовжувати лікування рифампіцином / ізоніазидом у вигляді «Ріфінах» слід протягом 4 міс (крім випадків лікарської резистентності).
Лікування лікарської резистентності туберкульозу
Лікування лікарської резистентності залежить від варіанту резистентності, якого слід дотримуватися (на відміну від опортуністичних мікобактерій).
Монорезістентность туберкульозу.
- Стрептоміцин: не впливає на ефективність стандартного лікування, і його модифікації не потрібно.
- Ізоніазид: ізоніазид слід скасувати, а лікування повинно проводитися протягом 2 міс рифампіцином, пиразинамидом і етамбутолом. На стадії продовження лікування слід протягом 7-10 міс приймати рифампіцин і етамбутол.
- Піразінамід: типова причина ізольованою піразінамідрезістентності - М. bovis. Прийом пиразинамида слід припинити, а лікування проводити протягом 2 міс рифампіцином, ізоніазидом і етамбутолом, а потім в фазу продовження лікування приймати протягом 7 міс рифампіцин та ізоніазид.
- Етамбутол: монорезістентность до етамбутолу зустрічається вкрай рідко. Вона не впливає на ефективність стандартного 6-місячного курсу хіміотерапії, який слід продовжувати.
- Рифампіцин: ізольована резистентність до рифампіцину зустрічається рідко і складає лише 5-10% ріфампіцінрезістентності. При ознаках резистентності до рифампіцину, особливо при дослідженні генів, слід проводити лікування туберкульозу як полірезистентного, з відповідною для полірезистентного туберкульозу ізоляцією і лікуванням пацієнта, поки не доведено інше.
- При підтвердженні монорезістентності до рифампіцину на дослідженні повної чутливості слід застосовувати режим 18-місячного прийому ізоніазиду і етамбутолу плюс піразинамід в перші 2 місяці лікування.
полірезистентність туберкульозу .
- Найбільш поширена форма полірезистентності - це комбінована резистентність до ізоніазиду і стрептоміцину. У цьому випадку лікування слід проводити як при ізольованій резистентності до ізоніазиду, але слід розглядати застосування 3 рази в тиждень DOT-режиму (з відповідним коригуванням доз).
MDR-TB (multidrug resistance tuberculosis - мікобактерії з лікарської полірезистентністю).
- MDR-TB називається високий рівень резистентності до рифампіцину (основний стерилізує препарат) і ізоніазиду (основний вбиває препарат) + інші протитуберкульозні препарати.
- На щастя, у Великобританії це зустрічається тільки в 50-60 нових випадках в рік. У більшості цих випадків в анамнезі є попереднє лікування за кордоном, причому воно збільшує ризик в 15 разів.
- У Литві, Латвії, Естонії, Кот-д'Івуар і Домініканській Республіці частота MDR-TB перевищує 5% випадків.
- В даний час MDR-TB підрозділяється:
- На основний MDR-TB з резистентністю тільки до рифампіцину і ізоніазиду,
- MDR-TB з резистентністю до рифампіцину і ізоніазиду плюс до деяких інших препаратів, включаючи піразинамід і етамбутол,
- XDR-TB - вкрай резистентний туберкульоз з резистентністю до рифампіцину, ізоніазиду, піразинаміду, етамбутолу та як мінімум - до хінолонів і одному амікацину, капреоміцин, канаміцин.
- При ознаках резистентності до рифампіцину потрібні відповідна ізоляція і лікування.
- В доведених або підозрілих випадках MDR-TB не слід починати лікування без консультації фахівця з таких випадків.
- принципи лікування.
- Використовуйте як мінімум 5 препаратів, до яких збудник має чутливість, включаючи 1 ін'єкційний, якщо такий є, поки посіви не стануть негативними. Продовжуйте лікування як мінімум 3 препаратами протягом як мінімум 9 місяців після того, як посіви стануть негативними,
- Переведіть пацієнта в іншу лікарню / лікаря, якщо ця установа не має практичного досвіду і палати негативного тиску,
- Важливо працювати в тісному зв'язку з мікобактеріальній референтними центрами і відділенням НРА (Mycobacterium Reference Centres and Unit of the HPA).
Під час фази продовження лікування туберкульозу:
- Робіть аналіз харкотиння, якщо вона продовжує утворюватися або якщо є незадовільний клінічний прогрес протягом 4 міс. Позитивний посів на ТБ протягом 4 міс розглядається як неефективне лікування і вимагає повторного дослідження на лікарську чутливість і молекулярного зонда для визначення резистентності до рифампіцину.
- Ніколи не додавайте один препарат до неефективного режиму.
В кінці лікування туберкульозу:
- РВДК, зроблена в кінці лікування, являє собою основу для подальшого порівняння.
- При відсутності лікарської резистентності, гарної прихильності до лікування та за відсутності залишкових ускладнень проводиться виписка з рекомендаціями пацієнтові і терапевта направляти назад при поновленні симптомів (що малоймовірно, частота рецидивів становить 0-3% для стандартної протитуберкульозної терапії). Тільки спостереження потрібно при збереженні клінічної проблеми або сумнівів з приводу прихильності до лікування.
- При резистентності до ізоніазиду спостереження здійснюється протягом 6 і 12 міс. При MDR-TB необхідно тривале спостереження.
Виявлення контактів / скринінг в'їжджають в країну осіб
Лікування латентного туберкульозу.
- Такі пацієнти мають позитивну туберкулінову пробу, переважно підтверджену позитивним аналізом у-інтерферону, вік до 35 років і виявляються при скринінгу в'їжджають в країну осіб або контактів.
- Важливо підтвердити відсутність ознак захворювання - відсутність симптомів, нормальна РВДК і нормальні результати обстеження, оскільки наведені нижче режими підходять тільки для лікування латентного туберкульозу.
- Рекомендується лікування рифампіцином і ізоніазидом або ізоніазидом протягом 6 міс.