Аутоімунна гемолітична анемія викликається антитілами, які взаємодіють з еритроцитами при температурі 37 ° С (гемолітична анемія з тепловими антитілами) або температурі 75 г / л).
Антитіла при даній формі анемії представлені IgM. Ступінь гемолізу більш виражена, ніж вище температура (ближче до нормальної температури тіла), при якій ці антитіла реагують з еритроцитами.
Пароксизмальна холодова гемоглобінурія (ПСГ, синдром Доната-Ландштейнера) є рідкісним типом хвороби холодових аглютиніни. Гемоліз провокується охолодженням, яке може бути навіть локальним (наприклад, при вживанні холодної води, миття рук холодною водою). Аутогемолізіни IgG зв'язуються з еритроцитами при низькій температурі і викликають внутрішньосудинний гемоліз після зігрівання. Це відбувається найчастіше після неспецифічної вірусної інфекції або у здорових людей, зустрічається у хворих з вродженим або набутим сифілісом. Виразність і швидкість розвитку анемії варіює і може мати фульмінантні перебіг.
Симптоми аутоімунної гемолітичної анемії
Симптоми гемолітична анемія з тепловими антитілами обумовлені наявністю анемії. При вираженому захворюванні спостерігається підвищення температури тіла, біль у грудній клітці, непритомність, ознаки серцевої недостатності. Помірно виражена спленомегалія є типовим явищем.
Хвороба холодових аглютиніни проявляється у вигляді гострої або хронічної формах. Можуть бути присутні й інші кріопатіческіе симптоми (наприклад, акроціаноз, феномен Рейно, оклюзивні порушення, асоційовані з холодом). Симптомами ПНГ можуть бути виражений біль в спині і нижніх кінцівках, головний біль, нудота, діарея, темно-коричневого кольору сеча, може зустрічатися спленомегалія.
Діагностика аутоімунної гемолітичної анемії
АІГА передбачається у хворих з гемолітичною анемією, особливо при виражених симптомах і наявності інших характерних проявів. Рутинні лабораторні тести зазвичай підтверджують наявність позасудинного гемолізу (наприклад, відсутність гемосідерінуріі, нормальний рівень гаптоглобіну), якщо анемія не виявляється раптово і інтенсивно або її причиною є ПНГ. Типовими особливостями є сфе-роцітоз і високий показник МСНС.
АІГА діагностується при визначенні аутоантитіл за допомогою прямого ан-тіглобулінового тесту (Кумбса). Анти-глобулінової сироватка додається до відмитих еритроцитів хворого, наявність аглютинації вказує на присутність іммунолобуліна, в основному IgG, або СЗ-компонента комплементу, пов'язаних з поверхнею еритроцита. Чутливість тесту для АІГА близько 98%. Якщо титр антитіл дуже низький або якщо антитілами є IgA і IgM, можливі помилково негативні результати тестів. В цілому інтенсивність прямого антіглобуліновой тесту корелює з числом молекул IgG або С3-компонента комплементу, пов'язаних з мембраною еритроцита, і орієнтовно зі ступенем гемолізу. Непрямий антіглобуліновой тест (Кумбса) складається в змішуванні плазми хворого з нормальними еритроцитами для визначення наявності антитіл в плазмі. Позитивний непрямий антіглобуліновой тест і негативний прямий зазвичай вказує на наявність аллоантітел, викликаних вагітністю, попередніми трансфузиями або перехресної реактивністю лектинів, а не наявністю аутоімунного гемолізу. Необхідно враховувати, що саме по собі виявлення теплових антитіл не визначає наявність гемолізу, так як 1/10 000 нормальних донорів крові має позитивний тест на ці антитіла.
При встановленні за допомогою тесту Кумбса діагнозу аутоімунноїгемолітичної анемії необхідно провести диференціальну діагностику між гемолітична анемія з тепловими антитілами і хворобою з Холодовими агглютининами, так само як і визначити механізм, відповідальний за гемолітична анемія з тепловими антитілами. Ця діагностика часто може бути виконана за допомогою прямої антіглобуліновой реакції. Можливі три варіанти:
- реакція позитивна з анти-lgG і негативна з анти-СЗ. Ця модель є типовою при ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії, а також при лікарському або метилдопа типі аутоімунноїгемолітичної анемії, зазвичай при гемолітичної анемії з тепловими антитілами,
- реакція позитивна з анти-lgG і анти-СЗ. Ця модель є типовою в випадках з ВКВ або ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії з тепловими антитілами і рідше при лікарсько-асоційованих випадках,
- реакція позитивна з анти-СЗ і негативна з анти-lgG. Це проявляється при ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії з тепловими антитілами, коли є IgG низькою афінності, в окремих лікарсько-асоційованих випадках, при хвороби холодових аглютиніни, пароксизмальної холодового гемоглобинурии.
Інші діагностичні дослідження, що застосовуються при аутоімунної гемолітичної анемії, як правило, не дають певного результату. При хвороби холодових аглютиніни еритроцити агглютинируют в мазках крові, і автоматичні аналізатори часто визначають підвищення індексу MCV і помилково низькі рівні гемоглобіну. Після зігрівання рук і наступного перерахунку результатів показники змінюються в сторону їх нормалізації. Диференціальна діагностика між гемолітична анемія з тепловими антитілами і хворобою холодових аглютиніни може бути проведена за допомогою визначення температури, при якій прямий антіглобуліновой тест є позитивним. Якщо тест позитивний при температурі> 37 ° С, це вказує на гемолітична анемія з тепловими антитілами, тоді як позитивний тест при низькій температурі вказує на хворобу холодових аглютиніни.
Якщо підозрюється наявність ПСГ, необхідно виконати тест Доната - Ландштейнера, який є специфічним для ПСГ. Рекомендується проведення лабораторних тестів на сифіліс.
До кого звернутись?
Лікування аутоімунної гемолітичної анемії
При лікарсько-індукованої гемолітичної анемії з тепловими антитілами скасування препаратів знижує інтенсивність гемолізу. При метилдопа типі аутоімунноїгемолітичної анемії гемоліз зазвичай припиняється протягом 3 тижнів, однак позитивний тест Кумбса може зберігатися більше 1 року. При гаптен-ассоцірованной аутоімунноїгемолітичної анемії гемоліз припиняється після очищення плазми крові від препарату. Прийом глюкокортикоїдів призводить до помірно вираженого ефекту при лікарсько-індукованому гемолізі, більш значну ефективність мають інфузії lg.
Наявність панагглютінірующіх антитіл при гемолітичної анемії з тепловими антитілами утруднює перехресний підбір донорської крові. Крім того, трансфузии часто призводять до підсумовування активності аллоантітел і аутоантитіл, стимулюючи гемоліз. Таким чином, гемотрансфузій слід по можливості уникати. При необхідності гемотрансфузій повинні проводитися в невеликих кількостях (100-200 мл за 1 -2 години) під контролем гемолізу.
У гострих випадках хвороби холодових аглютиніни проводиться тільки підтримуюча терапія, оскільки протягом анемії носить самообмежуються характер. У хронічних випадках лікування основного захворювання часто контролює анемію. Однак при хронічних идиопатических варіантах помірно виражена анемія (гемоглобін від 90 до 100 г / л) може тривати протягом усього життя. Необхідно уникати охолоджень. Спленектомія не дає позитивного ефекту. Ефективність імунодепресантів обмежена. Застосування гемотрансфузій вимагає обережності, при необхідності гемотрансфузій кров повинна підігріватися в термостатичних нагревателях. Ефективність трансфузий невисока, так як тривалість життя алогенних еритроцитів значно нижче, ніж аутологічних.
При ПСГ лікування полягає в строгому обмеженні перебування на холоді. Спленектомія неефективна. Показана ефективність імунодепресантів, проте їх застосування слід обмежити випадками прогресування процесу або идиопатическими варіантами. Терапія наявного сифілісу може вилікувати ПСГ.