Порушення функції і структури печінки у хворих на туберкульоз можуть бути наслідком впливу туберкульозної інтоксикації, гіпоксемії, прийому протитуберкульозних препаратів, супутніх захворювань, туберкульозного ураження гепатобіліарної системи.
Вплив туберкульозної інтоксикації позначається на ферментативної, білок-синтетичної, коагуляционной, видільної функції печінки, викликає зниження об'ємного кровотоку в органі і уповільнення швидкості елімінації лікарських речовин. Поширені форми туберкульозу можуть супроводжуватися гепато- і спленомегалією. При загальному амілоїдозі, що розвивається на тлі туберкульозу, ураження печінки відзначають в 70-85% випадків.
На клітинному рівні гіпоксія веде до перемикання роботи дихального ланцюга на більш короткий і енергетично вигідний шлях окислення бурштинової кислоти, пригнічення монооксідазной системи, що призводить до пошкодження структури ЕПР і порушення клітинного транспорту.
Встановлено послідовність випадання функцій печінки при гіпоксії: синтез білків, утворення пігментів, освіта протромбіну, синтез вуглеводів, екскреція, освіта сечовини, утворення фібриногену, естеріфікація холестерину, ферментативна функція. В першу чергу страждає екскреторна функція, поглинальна порушується лише при дихальної недостатності III ступеня. Є і зворотна залежність: приєднання патології печінки до легеневі захворювання посилює порушення вентиляції і газообміну, що обумовлено пошкодженням клітин ретикуло-ендотеліальної, серцево-судинної систем, порушенням функції гепатоцитів.
Код за МКХ-10
Поєднання туберкульозу з ураженнями печінки
Ураження печінки - одна з основних причин розвитку непереносимості при туберкульозі через провідну роль цього органу в системі детоксикації. Частота токсичних лікарських гепатитів становить 4-16% ускладнень медикаментозної терапії, вона збільшується з тривалістю прийому препаратів. Лікарський гепатит характеризується диспептичним, больовим абдомінальним синдромом, гепатомегалією, іноді з'являються иктеричность слизових оболонок і склер, свербіж шкіри, продрома нехарактерна. Переважають запальний і цитолитический синдроми при помірному холестатическом. Лабораторно виявляють підвищення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, холінестераз, рідше - білірубіну. При застосуванні протитуберкульозних засобів можливий розвиток блискавичного гепатиту, механізм розвитку - иммуноаллергической і токсичний. Розвинені порушення функції печінки зберігаються протягом 2-4 міс після зникнення клінічних проявів. Відзначено зв'язок переносимості лікування з віком пацієнта. У літніх хворих необхідна зміна режиму лікування в зв'язку з побічними явищами, а в старечому віці - зниження доз препаратів. Дані про гепатотоксичність протитуберкульозних препаратів досить суперечливі, оскільки це властивість пов'язана не тільки з хімічною будовою препарату, а й з особливостями метаболічних можливостей печінки кожного хворого, величиною печінкового кровотоку, рівнем розвитку портокавальних анастомозів, ступенем зв'язування препаратів білками плазми і ін.
Почастішання випадків поєднаної патології (туберкульозу та хронічних неспецифічних захворювань легенів, захворювань шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної системи, цукрового діабету) призводить до почастішання ураження печінки. За останні десятиліття число випадків поєднання туберкульозу легень і захворювань печінки збільшилася в 23 рази і серед вперше виявлених хворих на туберкульоз становила 16-22%, середа хроніків - 38-42%. У фтизіопульмонологічних пацієнтів самостійні захворювання печінки діагностують в 1% випадків, вторинні гепатити становлять 10-15% всіх ускладнень медикаментозної терапії. Структура вторинних гепатитів: 36-54% - неспецифічний реактивний гепатит. 16-28% - лікарський. 3-8% - специфічний туберкульозний. 2% - алкогольний. Поєднання туберкульозу легенів із захворюванням печінки невирусной етіології протікає несприятливо, з тенденцією до прогресування.
При поєднанні вірусного гепатиту В і туберкульозу важче протікає жовтяничний період, частіше відзначають збільшення розмірів печінки і відхилення біохімічних показників, гемограми, відбувається уповільнення знешкодження та інактивації гидразида ізонікотиновоїкислоти (ГИНК), частішає гепатотоксичность рифампіцину і піразинаміду, в 3 рази частіше розвивається затяжний перебіг гепатиту . Серед хворих на туберкульоз легень - носіїв маркерів гепатиту В в 85% випадків отпечени гепатотоксичні реакції на туберкулостатіков, захворювання характеризується більш гострим початком, вираженою клінічною картиною і низькою ефективністю лікування. Екскреторна функція печінки у таких хворих порушена ще до початку лікування і не нормалізується в процесі протитуберкульозної терапії. Поразка гепатитом С найбільш характерно для хворих на хронічний легеневим туберкульозом. Позитивну реакцію на антитіла до гепатиту С відносять до факторів ризику розвитку гепатотоксичних реакцій при призначенні протитуберкульозних препаратів.
Серед осіб з цирозом печінки підвищений ризик захворювання на туберкульоз, а хворі гострим туберкульозом з цирозом печінки мають поганий прогноз.
При поєднанні туберкульозу легенів і алкоголізму вірогідні погана переносимість протитуберкульозних препаратів (до 60%) і ураження печінки (до 80%). Алкоголь порушує ліпідний обмін, викликаючи жировій інфільтрації печінки, знижує інтенсивність метаболізму біологічно активних речовин, пригнічує білковий синтез в гепатоцитах і їх здатність до регенерації. Можливо пряме некробиотические дію етанолу на печінку. Для таких хворих характерні токсичні, токсікоаллергіческіе і не характерні алергічні реакції. При високому поширенні токсикоманії та наркоманії можна прогнозувати наростання проблеми гепатотоксических реакцій.
Захворюваність на туберкульоз хворих на цукровий діабет в 5 разів перевищує захворюваність населення. У хворих з гіперглікемією, гіперліпідемією та кето-ацидозом в поєднанні з туберкульозною інтоксикацією в 100% випадків при пункційної біопсії виявляють патологію у вигляді білкової і жирової дистрофії, запальних і цирротических змін. Це перешкоджає ефективній хіміотерапії туберкульозу легенів, будучи однією з причин частої непереносимості лікування. Поєднання туберкульозу легенів і цукрового діабету діагностують у 3 рази частіше у хворих з поширеними деструктивними змінами в легенях, ніж при локальних формах туберкульозу без явищ дисемінації і деструкції.
Туберкульоз печінки може бути єдиним проявом хвороби або частиною дисемінованого процесу. Морфологічно виділяють три основні форми ураження печінки: міліарний дисемінований, крупноузелковий і пухлиноподібні туберкульоз печінки. Основним шляхом ураження печінки є гематогенний. При міліарний туберкульоз печінку майже завжди втягується в гостре гранулематозное запалення, туберкульоз печінки вимагає стандартної системної протитуберкульозної терапії.
Лікування хвороб печінки при туберкульозі
Попередження ураження функції печінки при туберкульозі і своєчасна корекція порушень є життєво важливими, оскільки визначають можливість проведення адекватної хіміотерапії, проведення маніпуляцій і операцій із застосуванням наркозу.
Процес перекисного окислення ліпідів більш інтенсивно протікає при інфільтративних формах туберкульозу легенів, ніж при хронічних поширених деструктивних. Це диктує включення в зазвичай застосовується комплекс лікувальних заходів препаратів, що володіють антиоксидантною і антігіпоксантной активністю, що захищають паренхіму печінки. Їм притаманні протизапальні, антіфібротіческіе. антитоксичні властивості, обмеження утворення колагену і активація його розробці. Для зменшення перекисного окислення ліпідів і стабілізації мембран гепатоцитів рекомендують гепатопротектори. Як коректора окисного фосфорилювання застосовують метаболіти циклу Кребса. При виражених токсичних реакціях показані скасування специфічної терапії і внутрішньовенне крапельне вливання інгібіторів протеаз. Глюкокортикоїди знижують токсичну дію антибактеріальних препаратів і при включенні в комплексну терапію достовірно знижують частоту порушень функції печінки. Широке застосування при порушеннях функції печінки знайшли методи сорбційної детокс-ції і гіпербаричної оксигенації.
Велике практичне значення має Безмедикаментозне корекція уражень печінки при туберкульозі. При цьому необхідно визначення типу ацетилювання - чим швидше його швидкість, тим більше вражаючий ефект метаболітів ГИНК. Вибір парентерального шляху введення, интермиттирующий метод введення препаратів. перерви в призначенні препаратів групи ГИНК на 1-2 дня значно знижують його гепатотоксичність. Дистрофічні зміни в печінці спостерігають рідше, якщо всю добову дозу ізоніазиду вводять 1 раз в день і особливо парентерально. Взаємодія препаратів можна скорегувати зміною режимів лікування. При призначенні рифампіцину, піразинаміду і стрептоміцину 2 рази в тиждень знижується гепатотоксичность цього поєднання. При поліхіміотерапії з використанням від 4 до 7 протитуберкульозних препаратів допустимі різні схеми, але за умови прийому за 1 день не більше 3-4 препаратів, виключення одночасного прийому рифампіцину і ізоніазиду, Протіонамід, етіонаміду, піразинаміду.
Слід враховувати, що гастро-та гепатопротектори самі можуть впливати на метаболізм препаратів. Зокрема, аллохол прискорює метаболізм ізоніазиду, збільшуючи його гепатотоксичність і знижуючи терапевтичний ефект, алюминийсодержащие антациди здатні абсорбувати на собі ізоніазид і фторхінолони, знижуючи їх всмоктуваність і концентрацію в крові.
Таким чином, стан функції печінки при туберкульозі залежить від багатьох ендогенних і екзогенних факторів, які повинен враховувати фтизіатр в своїй роботі.