Новий погляд на стару хворобу
Тривалий час до ревматизму відносили лише захворювання суглобів - артрити і поліартрити. Називали його по-різному - ревматична лихоманка, гострий суглобовий ревматизм (хвороба Буйо).
Лише в 1788 році англійський лікар Піткер пов'язав ревматизм з хворобами серця.
Розуміння ревматизму тільки як суглобового захворювання пояснювалося тим, що симптоми ураження серця на відміну від поразок суглобів проявляються не відразу, а тільки через багато років після початку захворювання. Тому вони і розглядалися як побічне, а не як основний прояв ревматизму. Таке розуміння зберігалося до появи анатомічних доказів зв'язку ревматичного поліартриту з різними ураженнями серця, тобто до обґрунтування ревмокардіта (ревматичного міокардиту).
Роботи французького вченого Буйо і українського вченого Сокальського змінили погляд на ревматизм. Це захворювання стали розглядати як особливий варіант вісцеральної (що відноситься до внутрішніх органів) патології, яка об'єднує ураження серця і суглобів. Крім того, ці вчені звернули увагу на зв'язок ревматичного ураження серця (ендокардиту, перикардиту) з розвитком вад серця.
В даний час ревматизм вважається системним запальним захворюванням сполучної тканини з переважним ураженням серця. У його розвитку велику роль відіграють повторні стрептококові інфекції, головним чином ангіни.
Різні форми захворювання
За ревматизмом не випадково утвердилося визначення «багатоликий» - він може проявлятися в різних формах. Одна з них - гострий суглобовий ревматизм (ревматичний поліартрит), при якому опухають і стають болючими суглоби, найчастіше великі: колінні, ліктьові, гомілковостопні, підвищується температура тіла.
Така форма захворювання відрізняється недовготривалим, летючість. Незважаючи на гострий перебіг, запалення суглобів через добу-троє проходить, не залишаючи сліду на суглобах. Цим ревматичний поліартрит відрізняється від ревматоїдного артриту, який, навпаки, дає ускладнення у вигляді стійких суглобових дефектів.
Оскільки ревматизм довгий час розглядали як суставное захворювання, то до нього відносили ряд інших хвороб з симптомами ураження суглобів. Основоположник вітчизняної ревматології академік А.І.Нестеров уточнив класифікацію ревматичних захворювань, виділивши ще одну форму хвороби, коли артрити і поліартрити протікають подібно первинного суглобового ревматизму: з припухлістю суглобів, поганим самопочуттям, підвищенням температури тіла. Цю особливу групу хвороб він назвав інфекційно-алергічним синдромом. Головна їхня відмінність від ревматизму в тому, що вони не дають ускладнення на серце у вигляді пороку серця. А ревматизм завжди вражає серце. Про нього говорять: «Ревматизм лиже суглоби, але кусає серце».
Продовжуючи розмову про багатолика ревматизмі, необхідно відзначити, що при цьому захворюванні виникають симптоми неблагополуччя і з боку інших органів і систем. Зокрема, спостерігаються ревматичні ураження нервової системи - поліневрит. Виявляються вони за типом вегетативних порушень летючими болями по ходу нервів, найчастіше в кінцівках, при цьому неприємні відчуття виникають не тільки при русі, але і в спокої. У хворих відзначається підвищена пітливість, лабільність пульсу, коливання артеріального тиску. Хворі зайво турбуються з приводу свого стану. Через це у них з'являється задишка, і вони починають відчувати неприємні відчуття в ділянці серця, хоча їх серце може бути абсолютно здоровим. Істинне ревматичне ураження нервової системи, так звана «мала хорея», зустрічається переважно у дітей і проявляється посмикуваннями кінцівок, зміною міміки, які зникають під час сну. Ця форма ревматизму легко піддається противоревматической терапії.
Зустрічаються і шкірні прояви ревматизму. На шкірі, частіше в області уражених суглобів, нерідко з'являються ревматичні вузлики - щільні, завбільшки з горошину, безболісні освіти. Можливе утворення так званої кільцевої еритеми, при якій на шкірі (найчастіше ніг або рук) виникають почервоніння у вигляді кільця. Іноді спостерігається вузлувата еритема - червоні плями на шкірі. Ці почервоніння нестійкі і швидко зникають. При ревматизмі можуть з'являтися і шкірні висипи, кропив'янка, але вони можуть бути не пов'язані з ревматизмом, а бути проявом алергічної реакції. Для діагностики ревматизму суттєвою ознакою може бути лише кільцева еритема.
Проблеми «стертих» форм
В останні роки гострі форми ревматизму: з сильним запаленням суглобів, високою температурою, шкірними проявами у вигляді кільцевої еритеми і т.д. - Зустрічаються нечасто. Звичайними стали стерті, уповільнені форми захворювання, важко діагностуються клініко-лабораторними методами. Так само, як і гострі форми, вони призводять до пороків серця. Тому особливої важливості набуває своєчасна діагностика активності ревматичного процесу. Для такої діагностики застосовуються різні клінічні і лабораторні методи. Однак поки що немає жодного специфічного для ревматизму тесту. Використовувані в клінічній практиці біохімічні показники (лейкоцити, швидкість осідання еритроцитів - ШОЕ, С-реактивний білок, фібриноген, білкові фракції сироватки крові та ін.) Не завжди відображають активність саме ревматичного процесу, так як вони свідчать про будь-яких проявах запалення. Так, дисбаланс сироваткових білків, що є одним з провідних ознак ревматичних захворювань, відзначається і при хворобах неревматичногохарактеру (гепатиті, холециститі, цукровому діабеті, туберкульозі, пухлини і т.д.). Тому при підозрі на ревматизм більше діагностичне значення має поєднання лабораторних показників: прискорення ШОЕ (понад 20 мм / год), збільшення про-тівострептококкових антитіл, поява кардіальних антитіл. Але і цього недостатньо для виявлення активного ревмокардіта.
Різноманіття клінічних проявів ревматизму, його перебіг і результат багато в чому залежать від стану імунної системи людини. Досягнення в галузі клінічної та теоретичної імунології сприяли впровадженню в клінічну практику нових, більш інформативних методів, що дозволяють оцінити стан імунітету. Це дає нові підходи до діагностики ревматизму, дозволяє виявити його латентно протікають (приховані) форми на тлі мінімальної активності процесу.
Ревматизм - хвороба підступна. Вона може протікати приховано, без болю в суглобах і непомітно привести до пороку серця.
Наведу два приклади.
У хворої К. 32 років, був виявлений первинний ревмокардит. Після цього протягом шести років її стан був цілком задовільним. Про пороці серця вона нічого не знала. Через 6 років року після гострого фарингіту з'явилися задишка, прискорене серцебиття, болі в серці, загальна слабкість, у неї періодично підвищувалася температура. Після всебічного обстеження в Інституті ревматології (біохімічний аналіз крові, ЕКГ, ФКГ і т.д.) були виявлені ознаки пороку серця.
Хворий був поставлений діагноз: ревматизм, активна форма, поворотний ревмокардит, латентний перебіг, порок серця, стеноз лівого венозного отвори, недостатність мітрального клапана.
Ревматичний процес у хворої протікав приховано, латентно і привів до формування вади серця. У стаціонарі у неї був виявлений активно протікає ревмокардит. Болей в суглобах у неї не було - ревматичний процес з самого початку локалізувався в серце. Протиревматичні терапія в комплексі з вітамінами і антибіотиками значно поліпшила її стан.
А ось ще один приклад.
У хворої Н. 33 років, випадково, при медичному обстеженні, був виявлений порок серця, але на її самопочутті це ніяк не позначалося. Через сім років після перенесеної ангіни у неї з'явилися болі в серці, задишка. Вона стала швидко втомлюватися. У стаціонарі їй поставили діагноз: ревматизм, активна форма, поворотний ревмокардит, латентний перебіг, поєднаний мітральний порок серця. Після антіревматіческого лікування її самопочуття покращилося, але через рік у неї знову з'явилися ознаки порушення кровообігу. Лікування тільки серцево-судинними препаратами ефекту не давало, і хвора знову була госпіталізована в клініку Інституту ревматології. Під впливом терапії (нестероїдні протизапальні препарати, антибіотики, вітаміни, серцеві глікозиди і т.д.) її стан покращився.
У хворої Н. ревматизм протікав приховано, і латентно сформувався складний порок серця. Подальший перебіг процесу проходило з мінімальним ступенем активності, але з наростаючою серцево-судинною недостатністю. Це випадок латентно-декомпенсованого, стійкого до серцевої і антіревматіческоі терапії ревмокардіта.
Ці приклади показують, що ревматична атака може протікати без суглобового синдрому як при первинному ревмокардиті, приводячи латентно до формування вади серця, так і при рецидиві хвороби, викликаючи розвиток недостатності кровообігу на тлі вже сформованого пороку серця.
В даний час гострий міокардит зустрічається дуже рідко, що, мабуть, пов'язано з методами активного лікування ревматизму. Проте при рецидивуючих формах ревматизму нерідко розвивається картина дифузного міокардиту, що протікає менш гостро, ніж первинний міокардит, але з розвитком повільно прогресуючої серцевої недостатності кровообігу, яка набуває завзятий характер. Дуже характерною особливістю недостатності кровообігу при рецидивуючому ревмокардиті є стійкість до серцевих засобів, особливо якщо вони застосовуються без антиревматической терапії. Підключення до серцевих засобів протизапальної антиревматической терапії дає більш швидкий і стійкий ефект лікування.
Лікування і профілактика
На жаль, якщо ревматизм вже дав ускладнення на серце і порок встиг сформуватися, вилікувати його консервативно вже не можна. Можна лише призупинити перебіг процесу і досягти тривалої ремісії.
Лікування хворих на ревматизм засноване на комплексній медикаментозній терапії, що включає застосування антибіотиків, протизапальних препаратів, а в особливо складних випадках (якщо дуже висока ШОЕ) - і гормональних засобів.
На жаль, зараз лікарі стали менше уваги приділяти діагностиці та лікуванню ревматизму, багато хто орієнтується на практику медичних установ західних країн, де хворих з вадами серця прийнято лікувати в кардіологічних стаціонарах. Я як представник класичної школи ревматології глибоко переконана, що це неправильно. Хворого з ревматичних пороком серця потрібно підтримувати не тільки кардіологічними засобами, а й специфічної противоревматической терапією.
Такі хворі потребують регулярного протирецидивного антиревматичної лікуванні і повинні обов'язково перебувати на обліку у лікаря-ревматолога, а там, де його немає, - у дільничного педіатра або терапевта.
Я не випадково згадала педіатра-ревматолога. На жаль, на ревматизм зазвичай хворіють в дитячому або підлітковому віці.
Щоб уберегти малюків від цього грізного захворювання, потрібно уважно ставитися до лікування простудних та гострих респіраторних захворювань, які можуть бути викликані стрептококової інфекцією. Адже вона, нагадаю, є основним фактором виникнення ревматичного процесу. Правда, не єдиним. Адже ангінами хворіють практично всі, але тільки у 2% дітей, які страждають хронічними тонзилітами, розвивається ревматичний процес.
Захворювання на ревматизм тісно пов'язане зі спадковою схильністю до цього захворювання, яка існує в родині. Ревматизмом могли хворіти батьки, дідусі, бабусі ...
Крім спадковості, велику роль у виникненні ревматизму грають стреси, поганий догляд за дитиною, невлаштований побут - словом, все, що сприяє зниженню природного імунітету дитячого організму.
Що можна протиставити цим факторам? Перш за все, розумне систематичне загартовування дитини. Досвід показує: навіть в тих випадках, коли в родині є спадкова схильність до ревматизму, діти виростали здоровими, якщо їх загартовували з раннього віку.
В якості профілактики простудних захворювань і ангін в весняно-осінній період треба проводити вітамінотерапію. Виняткову роль у підтримці імунітету грають вітамін С і бета-каротин. Корисно давати дітям настій шипшини, який крім вітаміну С містить рутин, який зміцнює стінки судин, або аскорутин. При перших ознаках застуди, наприклад при нежиті, хороший ефект дає «иммунал», створений на основі трави ехінацеї, що володіє не тільки протизапальну, але і іммунноукрепляющім дією.
Ну а тим, хто переніс в дитинстві ревматичні атаки і страждає ревмокардитом, не слід впадати у відчай. Як показує наш лікарський досвід, динамічне спостереження за хворими, що страждають на ревматизм, своєчасне лікування та проведення профілактики значно покращують їх стан, і хворі можуть бути працездатними.